Em poucas palavras
- Prevê-se que os habitantes de cidades aumentarão para cerca de 70% da população mundial até 2050. As grandes disparidades nos resultados de saúde em populações urbanas indicam que um foco no âmbito municipal tem um potencial significativo de melhorar a saúde.
- Segundo estimativas do McKinsey Health Institute (MHI), um foco na melhoria da saúde no âmbito municipal pode proporcionar de 20 bilhões a 25 bilhões de anos adicionais de vida de maior qualidade em cidades do mundo todo (cerca de cinco anos por habitante de áreas urbanas). Todas as organizações de todos os setores têm um papel a desempenhar para aproveitarmos essa oportunidade.
- As intervenções com influência imediata fundamentadas em uma rica base de evidências disponíveis são um ponto de partida para melhorar a saúde no âmbito municipal. Por exemplo, essas intervenções podem aumentar a longevidade saudável e a saúde cerebral dos habitantes, diminuir os impactos da exposição ao clima e melhorar a capacidade em termos de profissionais de saúde.
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Nos últimos 60 anos, os índices globais de longevidade subiram significativamente, elevando a expectativa de vida das pessoas em 20 anos, em média.1 No entanto, essa conquista não resultou em um ganho equivalente com relação ao tempo que se vive com boa saúde: no âmbito mundial, cada ano adicional de vida significa uma média de seis meses com problemas de saúde (Quadro 1).
Por que o tempo vivido com problemas de saúde aumentou tanto? Com o envelhecimento da população mundial, a carga de doenças se deslocou para três áreas de doenças não transmissíveis (DNTs) relacionadas à idade que estão associadas, em termos gerais, ao desgaste do corpo e da mente: doenças cardiometabólicas, cânceres e transtornos mentais, neurológicos e de uso de substâncias. Hoje, todas as DNTs representam 69% da carga global de doenças (Quadro 2). As três grandes áreas de doenças relacionadas à idade2 respondem por 65% da carga de DNTs, tendência que deve se acelerar: uma em cada seis pessoas em todo o mundo terá mais de 60 anos (uma em cada três, em alguns países) até 2030.3 Até 2040, 11 das 14 categorias de doenças com previsão de aumentar serão DNTs, sendo que doenças como diabetes e doenças renais registrarão o maior aumento – possivelmente mais de 60% até 2040.4
Ameaças externas à saúde global, como as mudanças climáticas e a resistência antimicrobiana (RAM), aumentarão ainda mais a carga de doenças. Os impactos das mudanças climáticas na saúde humana serão variados e de longo alcance – desde os efeitos diretos dos riscos climáticos sobre a saúde física e mental até os efeitos sobre a transmissão de doenças pela água e por vetores, a segurança alimentar e a poluição do ar. Mesmo em um cenário intermediário de redução das emissões, as previsões indicam que a mortalidade especificamente relacionada às mudanças climáticas aumentará para 250 mil mortes em excesso por ano em 2050.5 Um eventual aumento da carga de doenças devido ao clima, inclusive problemas de saúde mental, será adicional a isso. Prevê-se que, no mesmo período, as mortes por RAM aumentarão para 10 milhões ou mais, em comparação com menos de 1,2 milhão.6
Abordar o deslocamento da carga de doenças requer que se atente para fatores que vão além dos cuidados de saúde, como a prevenção e a promoção da saúde em todas as áreas. Pelas estimativas do MHI, se for adotada uma definição mais abrangente de saúde e se for feito um trabalho ativo no sentido de abordar os determinantes da saúde ao longo da vida, será possível que cada habitante do planeta tenha até seis anos de vida de maior qualidade na próxima década.7 Cada instituição e cada indivíduo têm um papel a desempenhar (vide box “É nas cidades que os determinantes da saúde se refletem na prática”).
As cidades são polos de oportunidades para realizar esse potencial. É nelas que atuam muitos dos fatores de longo prazo que podem ajudar a lidar com essa carga de doenças em processo de deslocamento. As cidades têm uma capacidade singular de mobilizar rapidamente stakeholders de diferentes setores para que criem um ambiente propício e foquem em intervenções com influência no curto prazo. Na próxima seção, apresentamos três motivos pelos quais as cidades têm um papel vital a desempenhar na melhoria da saúde de seus cidadãos.
Foco em cidades saudáveis: as cidades são um elo crucial para a promoção da saúde
Há décadas, instituições como a Organização Mundial da Saúde (OMS) vêm destacando as cidades pelas oportunidades que elas apresentam no que tange à saúde.8 Projetos locais e intermunicipais voltados à melhoria da saúde nas cidades, sejam eles liderados por governos, por organizações sem fins lucrativos ou pelo setor privado, têm sido bem-sucedidos. Por exemplo, a C40 Cities, uma rede de prefeitos das principais cidades do mundo, está colaborando em programas focados no clima, inclusive programas voltados à saúde, como a redução da poluição do ar.9 Iniciativas globais, como a Parceria para Cidades Saudáveis, a Rede Europeia de Cidades Saudáveis da OMS, a Sociedade Internacional de Saúde Urbana e a iniciativa Fast-Track Cities, bem como fundações do setor privado, entre as quais a Fundação Novo Nordisk e a Fundação Novartis, são outros exemplos de colaborações na área de saúde com foco nas cidades.
Ao mesmo tempo, ainda há uma grande oportunidade de fazer melhor e alcançar resultados de saúde superiores e mais equitativos nas cidades. A atenção à saúde no âmbito municipal ainda pode ser muito maior. Por exemplo, enquanto 100% dos países têm uma autoridade responsável pela saúde no âmbito nacional,10 apenas 37% das maiores cidades do mundo11 têm uma autoridade com foco semelhante na saúde (Quadro 3). Ter uma autoridade municipal específica para a saúde pode sinalizar que a cidade prioriza o tema, além de promover a mobilização dos líderes municipais para se concentrarem em questões relacionadas à saúde.12
As oportunidades são abundantes em todos os graus de desenvolvimento econômico: qualquer que seja o PIB per capita médio, a expectativa de vida em microrregiões de todo o mundo difere em décadas (Quadro 4). Se, por um lado, 53% da diferença de expectativa de vida pode ser explicada pela renda da pessoa, o restante pode ser explicado por outros fatores, como intervenções e inovações relacionadas à saúde.13 Esses fatos indicam que, além do aumento da renda e do estímulo ao crescimento econômico, existem outras oportunidades de melhorar os resultados de saúde.
Com base em atualizações feitas em sua análise fundamental, o MHI descobriu que é possível adicionar em torno de cinco anos de vida de melhor qualidade por habitante de áreas urbanas – 20 bilhões a 25 bilhões de anos adicionais mundialmente.14 Em importantes cidades globais, isso pode equivaler a algo entre 10 milhões e 190 milhões de anos de vida de melhor qualidade para sua população (Quadro 5) .15 Existem três motivos principais pelos quais as cidades têm esse potencial (Quadro 6).
Mais da metade da população mundial vive em cidades atualmente. Prevê-se que a população das cidades crescerá para cerca de 70% até 2050 (nas economias de alta renda, a proporção de habitantes de áreas urbanas poderá chegar a 87% até lá).16 Cada vez mais, os adultos mais velhos vivem em áreas urbanas, e são eles que podem obter o maior benefício da melhoria da saúde da população em geral.17 Entre 2000 e 2015, o número de indivíduos maiores de 60 anos em áreas urbanas em todo o mundo aumentou 68%, muitos deles em condições de saúde abaixo de um nível bom ou socialmente isolados.18
As grandes disparidades dos resultados de saúde nas populações urbanas indicam que um foco no âmbito municipal tem um potencial substancial de melhorar a saúde. Por exemplo, apesar de estarem a 13 quilômetros de distância em Londres, há uma diferença de 14 anos entre a expectativa de vida das pessoas que moram perto da estação Prince Regent e a das que moram nos arredores de Charing Cross.19 Em Chicago, há uma diferença de 30 anos entre a expectativa de vida dos residentes no bairro de Streeterville, onde os moradores têm uma expectativa de vida média de 90 anos, e a dos residentes no bairro de Englewood, a 14 quilômetros de distância, onde a média é de 60 anos.20 No mundo todo, a rápida urbanização muitas vezes leva à pobreza urbana nos lugares onde o crescimento da população supera o da infraestrutura e o do apoio. Em 2020, um em cada quatro habitantes de cidades vivia em assentamentos informais ou favelas,21 o que corresponde a mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo enfrentando obstáculos como acesso limitado a uma dieta saudável22 e a serviços básicos.23 Intervenções específicas em cada cidade demonstram ter um potencial de melhorar a saúde da população urbana.
Muitos dos stakeholders com grande influência na saúde da população estão localizados nas cidades. Além dos players convencionais da saúde, os stakeholders incluem empresas do setor privado, o governo, filantropos e empregadores, bem como a sociedade civil. As cidades são o fórum ideal para reunir todos esses players com o intuito de promover a saúde. Em geral, um conjunto relativamente pequeno de players dentro de uma cidade tem uma influência muito maior do que os outros sobre os determinantes da saúde. A título de exemplo, em Paris, mais de 20% dos funcionários trabalham no setor público, e dez hospitais representam 65% da capacidade hospitalar.24 Em Londres, 86% dos supermercados pertencem a apenas quatro grandes redes.25 Em Nairóbi e Singapura , a situação é semelhante: 90% dos supermercados pertencem a cinco redes em Nairóbi26 e 70% pertencem a cinco players em Singapura.27 Além disso, somente os cinco maiores empregadores de cada uma das 12 cidades mencionadas no Quadro 5 têm, em conjunto, uma receita anual de $ 600 bilhões.28 Isso mostra que realmente há stakeholders poderosos nas grandes cidades e que utilizar esse poder é uma grande oportunidade para a saúde humana.
Tomada de medidas: concentre-se em áreas negligenciadas e comece por intervenções com influência imediata
Pode ser útil, sempre que possível, dobrar a aposta no que as cidades estão fazendo atualmente para melhorar a saúde com seus recursos atuais. Ao investir mais para promover a mudança inicial, as intervenções com influência imediata são uma boa maneira de começar, sobretudo para os stakeholders que estão aumentando seu envolvimento na saúde. Por exemplo, em contraste com os investimentos em infraestrutura em grande escala, as intervenções com influência imediata levam um tempo comparativamente curto para ser implementadas, têm um prazo de retorno relativamente reduzido e, em geral, podem ser promovidas por diversos stakeholders. Em princípio, qualquer entidade relevante – seja uma empresa, seja um órgão público, seja uma organização da sociedade civil – pode contribuir.
Quatro categorias de intervenções podem aproveitar o potencial único das cidades para enfrentar o crescimento das doenças não transmissíveis: intervenções de longevidade saudável (como aquelas que abordam cânceres, doenças cardiovasculares e diabetes), intervenções de saúde cerebral (como iniciativas que abordam transtornos mentais, neurológicos e de uso de substâncias), intervenções de saúde relacionadas ao clima e intervenções que aumentam a capacidade em termos de profissionais de saúde. Todos esses grupos de intervenções são bastante relevantes no mundo todo, abordáveis e carentes de recursos. As intervenções com influência imediata em cada uma dessas áreas podem assumir uma variedade de formas (vide box “Exemplos de intervenções com influência imediata que precisam ganhar escala em cidades de todo o mundo”).
Envelhecimento saudável e longevidade. Muitas intervenções podem contribuir substancialmente para a longevidade saudável, entre elas exames e tratamentos eficazes de câncer ou de distúrbios cardiometabólicos, bem como intervenções que promovam dietas melhores ou a participação de idosos em atividades sociais. Por exemplo, a pressão alta é crucial como marcador precoce de saúde cardiometabólica comprometida, e uma ação em tempo hábil pode melhorar significativamente os resultados de saúde. Mesmo intervenções de baixo custo e menor escala podem fazer uma grande diferença: fornecer aos profissionais de saúde kits de teste de pressão arterial com tamanhos de manguito apropriados pode aumentar a proporção de pessoas com medições precisas da pressão arterial.
Intervenções de exame eficazes associadas a intervenções de acompanhamento apropriadas, como possibilitar escolhas alimentares mais saudáveis em colaboração com lojas locais, podem proporcionar anos de vida de maior qualidade a cada pessoa. Para começar, empregadores e empresas podem aumentar a conscientização, fornecer espaços ou oferecer incentivos para que os funcionários façam mais exames. Há oportunidades de trabalhar com stakeholders da cidade para melhorar proativamente a saúde e a qualidade de vida dos habitantes mais idosos ao permitir sua participação e contribuição mais plenas de sentido. Alguns exemplos:
- Obesidade infantil. Em Nova York, uma parceria público-privada de segurança alimentar entre uma organização não governamental, uma fundação filantrópica e o governo da cidade para implementar programas de prescrição de hortifrútis29 e entrega em domicílio de hortifrútis frescos30 levou 40% das crianças a reduzir seu índice de massa corporal depois de quatro meses.31 Em Amsterdã, um programa direcionado à obesidade infantil levou a uma redução de 12% na obesidade ao longo de um período de três anos.32 O programa envolve políticas e iniciativas comandadas pelo governo em toda a cidade, inclusive exames em bebês com risco de obesidade, implantação de lojas de bairro saudáveis, redução do marketing de junk food e subsídios para clubes esportivos. Para quem sofre de obesidade ou está acima do peso, a cidade oferece planos personalizados de alimentação e atividade física por meio de enfermeiros de saúde infantil, além de contatos regulares de uma rede de amigos voluntários.
- Participação de idosos em atividades sociais. O Plano Abrangente para Idosos de 2012 no âmbito do programa Age Friendly de Seul incluiu a criação e o apoio a organizações comunitárias de idosos, clubes de idosos, programas culturais e um programa de voluntariado com combinação de habilidades. Com base no plano de 2012, Seul publicou em 2020 seu Plano Diretor da Sociedade em Envelhecimento, que definiu “a concretização de uma cidade amiga das pessoas idosas” como seu principal objetivo em termos de políticas.33 Seul se tornou a primeira cidade coreana a se juntar à Rede Global de Cidades e Comunidades Amigas das Pessoas Idosas da OMS, em 2013.34
Saúde cerebral. Aumentar o acesso a apoios em saúde mental eficazes treinando profissionais clínicos e não clínicos35 para prestarem versões breves e básicas de tratamentos psicológicos baseados em evidências (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal, terapia de resolução de problemas) é um enfoque que pode ajudar a abordar uma série de transtornos mentais comuns, inclusive sintomas leves a moderados de ansiedade e depressão, além do uso de substâncias. Os dados mostram que esse “compartilhamento de tarefas” de intervenção psicossocial pode ter um impacto positivo nos resultados dos pacientes, particularmente para aqueles com transtornos de ansiedade e de humor.36
O compartilhamento de tarefas também pode ser utilizado para fortalecer o espectro de atendimento comunitário em crises e para evitar a dependência excessiva de socorristas (como serviços médicos de emergência), departamentos de emergência e hospitais psiquiátricos. Por exemplo, profissionais clínicos e/ou não clínicos treinados no âmbito de uma abordagem de compartilhamento de tarefas podem ser alocados para ambientes comunitários de saúde mental, com a finalidade de ajudar pessoas que passaram ou estão passando por uma crise de saúde mental. Para ampliar o acesso ao apoio em saúde mental em uma ampla gama de contextos, há uma oportunidade de avançar em direção à sustentabilidade, no longo prazo, dos modelos de compartilhamento de tarefas, aproveitando a tecnologia, as inovações no sistema de saúde e o apoio da comunidade.
Um exemplo de como o compartilhamento de tarefas pode ser realizado na prática é a Abordagem de Tratamento de Elementos Comuns (CETA, na sigla em inglês). A CETA ensina profissionais de saúde mental clínicos e não clínicos a abordar uma série de problemas de saúde mental (por exemplo, trauma, depressão, ansiedade e uso de substâncias) em um único fluxo de tratamento. O sistema de atendimento da CETA inclui avaliação, triagem e tratamento de saúde mental, segurança com relação a suicídio / violência / abuso, monitoramento e análise. Outro modelo de compartilhamento de tarefas, o Friendship Bench (Banco da Amizade, em tradução livre), foi desenvolvido no Zimbabué para aumentar o bem-estar mental e melhorar a qualidade de vida por meio do uso de terapia de resolução de problemas ministrada por profissionais de saúde leigos. Em uma abordagem sem paralelo, o Friendship Bench mobiliza ‘avós’ – voluntárias da comunidade treinadas, sem experiência prévia em medicina nem em saúde mental – para orientar pacientes em bancos de madeira na comunidade. Alguns outros modelos eficazes de compartilhamento de tarefas que estão sendo avaliados são o Guia de Intervenção mhGAP, o EMPOWER, o Modelo Shamiri e a Terapia Interpessoal em Grupo.
Saúde relacionada ao clima. Há nas cidades uma ampla gama de desafios de saúde relacionada ao clima, como calor, poluição do ar e inundações. As cidades estão desenvolvendo planos de ação climáticos e térmicos para combater os efeitos das mudanças climáticas na saúde. Esses planos estabelecem diretrizes para a gestão de emergências agudas, como atuar junto ao governo local e a empresas com muitos funcionários que trabalham ao ar livre, objetivando garantir que estes não trabalhem nos horários com maior exposição ao calor e que os habitantes vulneráveis tenham um lugar aonde ir. Outras iniciativas aumentam a ecologização urbana para mitigar o impacto do calor extremo. Existe a possibilidade de trabalhar com os principais stakeholders para priorizar ainda mais os problemas de saúde relacionados ao clima nas pautas de saúde pública e para melhorar os dados, a tecnologia e os sistemas de saúde em preparação para os próximos desafios. A seguir vão alguns exemplos de planos de ação contra o calor que estão em curso.
Em 2013, o governo de Ahmedabad, na Índia, desenvolveu o primeiro plano de ação contra o calor do sul da Ásia.37 O plano tinha três componentes: ênfase na conscientização do público por meio de outdoors, marketing digital e parcerias com organizações locais; desenvolvimento de um sistema de alerta precoce com previsão de ondas de calor para sete dias e planos para mobilizar socorristas, veículos de mídia e grupos comunitários; e melhoria do treinamento de profissionais de saúde para reconhecerem e tratarem doenças relacionadas ao calor. O plano de ação contra o calor contribuiu para a prevenção de mortes antes, durante e depois das ondas de calor, com uma estimativa de 1,2 mil vidas salvas por ano.38 Em Miami, a primeira secretária para assuntos de calor do mundo criou em 2021 a Força-Tarefa de Saúde Climática e Térmica em parceria com universidades, o setor privado e grupos comunitários, com o objetivo de desenvolver o plano de ação da cidade contra o calor extremo.39
Um roteiro para promover a saúde nas cidades
Então, como as cidades podem, na prática, iniciar a jornada para se tornarem cidades saudáveis? Uma abordagem em quatro etapas pode permitir que os stakeholders se mobilizem rapidamente em torno de uma aspiração conjunta para sua cidade e sigam em frente (Quadro 7).
Para que essa abordagem funcione de fato, é importante aprender com as experiências passadas e com os sucessos atuais. Ter sucessos logo no início é essencial, pois podem ajudar a pôr em marcha um círculo virtuoso e sustentável entre a ação institucional e os comportamentos individuais no âmbito municipal. Os fatores a seguir podem ajudar a garantir que os habitantes e os stakeholders realizem plenamente o potencial dessa abordagem:
- Entender como “destravar”: identificar as causas dos problemas cuja solução é conhecida e adaptar o design às necessidades locais
- Focar na intervenção “pontual”: escolher algumas ações eficazes para acelerar o progresso e gerar eficiência
- Melhorar o mecanismo de execução: concentrar-se no uso de um sistema bem-organizado, capaz de ajudar as pessoas rapidamente
- Mesclar o antigo com o novo: combinar métodos comprovados há muito tempo com a inovação e as novas tecnologias (como a inteligência artificial)
- Tornar o investimento atrativo: identificar aliados, pois isso é crucial para obter os recursos necessários para avançar
- Identificar os stakeholders-âncora: partir de um pequeno grupo de líderes seniores, idealmente das principais instituições sociais, públicas e privadas, que estejam prontos para assumir a responsabilidade pela iniciativa
Todos têm a ganhar, e o prêmio pode ser enorme. As empresas podem ver forças de trabalho e clientes mais saudáveis, mais felizes e mais produtivos. Para os inovadores em saúde, as cidades podem representar um mercado-piloto interessante para o grande e um tanto inexplorado mercado de prevenção e promoção, adjacente ao de saúde. Os habitantes – tanto os idosos quanto as gerações mais jovens – podem ganhar anos de vida adicional saudável. As cidades têm o potencial de adicionar cinco anos de vida mais saudável por pessoa – até 25 bilhões de anos, no total. Para todos os stakeholders das cidades, vale a pena pensar na melhor forma de se envolver, e fazê-lo agora.
Dentro de seu compromisso de ajudar as pessoas a viver vidas mais longas e saudáveis, o MHI está tomando medidas de promoção da saúde nas cidades em parceria com stakeholders nos âmbitos municipal, nacional e mundial. Na qualidade de entidade sem fins lucrativos, o MHI aspira a ajudar a promover a saúde in loco em cidades selecionadas de todos os continentes e depois divulgar publicamente as descobertas, inovações, recursos e dados. O objetivo é permitir que outros repliquem o que se mostrar eficaz.