15 de diciembre de 2021
El 26 de noviembre de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) profundizó en el alfabeto griego para declarar a Ómicron una nueva variante de preocupación del coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (abreviado SARS-CoV-2, del inglés severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)1. La reacción del mundo ha sido una desagradable mezcla de pavor, fatiga y déjà vu. Después de casi dos años de una pandemia que se ha cobrado más de cinco millones de vidas y ha afectado a miles de millones más, a la gente de todo el mundo le resulta difícil reunir la energía necesaria para otro capítulo de la historia2.
La endemicidad sigue siendo el punto final. Pero en el momento de escribir este artículo, la variante Ómicron está reescribiendo el calendario. Ya sea porque Ómicron es más infecciosa o tiene una mayor capacidad para evadir el sistema inmunitario, o ambas cosas, se convirtió rápidamente en la variante dominante en Sudáfrica3. Los datos hasta ahora son ambivalentes en cuanto a la gravedad de la enfermedad que causa: algunos hallazgos tempranos han apuntado a un curso clínico leve, mientras que otras evidencias han sugerido que Ómicron puede conducir a una hospitalización más frecuente en los niños que otras variantes4. Hemos escrito antes sobre la transición a la gestión de la COVID-19 como una enfermedad endémica y señalamos que una nueva variante era uno de los mayores riesgos para los cronogramas.
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Este artículo presenta un nuevo análisis de una serie de escenarios basados en la infecciosidad, la evasión inmunitaria y la gravedad de la enfermedad causada por la variante Ómicron. Basándonos en las pruebas existentes hasta la fecha, hemos planteado un escenario de caso base en el que Ómicron es aproximadamente 25 por ciento más infecciosa, evade la inmunidad previa en mayor medida (25 por ciento) y causa una enfermedad menos grave, de nuevo en un 25 por ciento, todo ello en relación con la variante Delta5. Nuestro análisis sugiere que, en Estados Unidos, esta combinación de características llevaría a Ómicron a sustituir a Delta como la variante dominante en los próximos meses y a un pico de carga de enfermedad más alto que el que se produjo en el país en la segunda mitad de 2021 (pero probablemente por debajo del pico alcanzado en el invierno de 2020-21).
Este escenario de caso base tiene el potencial de ejercer una fuerte presión sobre los sistemas sanitarios. El escenario optimista vería un pico de carga de enfermedad cercano al de los últimos seis meses, mientras que el pesimista vería una carga de enfermedad significativamente mayor que en los últimos seis meses. Obsérvese que en todos los escenarios, nuestro análisis indica que las hospitalizaciones serán probablemente mayores en los próximos seis meses que en los últimos seis meses.
En cualquier escenario para el futuro de la pandemia de la COVID-19, mucho depende de la forma en que las sociedades respondan. Es posible que tres palancas sean especialmente importantes, comenzando por la medida en que los países puedan ampliar y poner a disposición de manera efectiva nuevos tratamientos orales con el potencial de reducir la posibilidad de progresión a la enfermedad grave, y que probablemente no sean atenuados por Ómicron. En segundo lugar, se están acumulando pruebas de que las dosis de refuerzo son especialmente importantes para proteger contra la variante Ómicron; acelerar su despliegue ayudará a proteger a las poblaciones. Y en tercer lugar, dada la fatiga del público y las lecciones de los dos últimos años, será fundamental encontrar la combinación adecuada de medidas de salud pública.
La variante Ómicron
Tres factores principales determinan el impacto en el mundo real de cualquier nueva variante del SARS-CoV-2: el grado en que puede evadir la inmunidad desarrollada por quienes han sido vacunados o previamente infectados por otras variantes, su infecciosidad inherente (a menudo expresada como un número básico de reproducción más alto, o R0), y la gravedad de la enfermedad causada6. Los dos primeros factores se combinan para impulsar el número de casos, mientras que el tercero determina el número de casos graves y muertes. Por ejemplo, la variante Delta, que sigue siendo dominante en la mayor parte del mundo, era significativamente más transmisible que las variantes que circulaban antes, mostraba una evasión incremental limitada de la inmunidad y causaba una enfermedad moderadamente más grave en relación con otras variantes7.
Los primeros datos pintan un cuadro mixto de la evasión de Ómicron de la inmunidad inducida por la vacuna. La Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido resumió recientemente su opinión: "Las primeras estimaciones de la eficacia de la vacuna (vaccine effectiveness, o VE) contra la infección sintomática encuentran una VE significativamente menor [contra] la infección por Ómicron en comparación con la infección por Delta. No obstante, se observa una [VE] de moderada a alta, de 70 a 75 por ciento, en el periodo inicial después de una dosis de refuerzo."8
Todavía hay mucho más que aprender: el tamaño de las muestras en los nuevos estudios era pequeño, los títulos [niveles] de anticuerpos son una métrica imperfecta de la protección inmunitaria y los principales fabricantes aún tienen que publicar información similar. La respuesta a Ómicron puede incluir tanto la aceleración del despliegue de las dosis de refuerzo de las vacunas existentes como el desarrollo de nuevas formulaciones mejor dirigidas a esta variante. Las empresas han indicado que las vacunas modificadas o nuevas podrían estar disponibles en unos cuantos meses, aunque no está clara su escala y disponibilidad global9.
En cuanto a la evasión de la inmunidad natural, un artículo preimpreso de Sudáfrica sugiere una probabilidad significativamente mayor de reinfección por Ómicron en relación con Delta o Beta10. Tanto el ritmo de crecimiento de los casos como el rápido aumento de la proporción de Ómicron entre las muestras secuenciadas sugieren que, a través de una combinación de mayor infecciosidad y evasión inmunológica, Ómicron se está extendiendo muy rápidamente11. Si la experiencia de Sudáfrica se repitiera en otros lugares, podríamos ver un rápido y continuo aumento del número de casos de la COVID-19 a medida que Ómicron se establece.
La cuestión de la gravedad de la enfermedad es más complicada. Varios médicos de Sudáfrica han señalado la presentación aparentemente leve de los casos de Ómicron12. Además, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Center for Disease Prevention and Control, o ECDC) señaló, el 12 de diciembre de 2021, que 776 casos estaban dentro de su competencia y que "todos los casos de los que se dispone de información sobre la gravedad eran asintomáticos o leves. Hasta ahora no se han notificado muertes relacionadas con Ómicron"13. Por otra parte, el ECDC también señala que es demasiado pronto para sacar conclusiones definitivas sobre la gravedad de la enfermedad. Reino Unido informó de su primera muerte relacionada con Ómicron el 13 de diciembre de 2021, y algunos informes de Sudáfrica sugieren una tasa de hospitalización potencialmente más alta entre los niños pequeños que la observada en oleadas anteriores de COVID-1914.
Cada una de estas tendencias observadas puede cambiar a medida que aumente el tamaño de las muestras, se tengan en cuenta los factores de confusión y se desarrolle la evolución clínica de la enfermedad a lo largo del tiempo. Las respuestas, cuando lleguen, tendrán importantes consecuencias para los próximos meses. Dada la incertidumbre, hemos construido un conjunto de escenarios que describen los posibles resultados medidos por la tasa de hospitalización. Están indexados en la reciente ola Delta y muestran si varias combinaciones potenciales de infecciosidad, evasión inmunitaria y gravedad clínica pueden conducir a una tasa mayor o menor de hospitalización relacionada con la COVID-19.
Los resultados de estos escenarios para Estados Unidos se muestran en la Gráfica 1. Cada una de las tres variables es un importante impulsor de los resultados. La evidencia hasta ahora sugiere que la variante Ómicron, en relación con Delta, es probablemente más infecciosa, muestra más evasión inmunitaria y es menos grave, en promedio. En el caso base (25 por ciento más infeccioso; 25 por ciento de mayor evasión inmunitaria; 25 por ciento de enfermedad menos grave), la tasa de hospitalización relacionada con la COVID-19 en Estados Unidos podría alcanzar un pico significativamente mayor en los próximos seis meses que en los últimos seis meses. En los escenarios pesimistas, el número pico de hospitalizaciones por la COVID-19 podría ser mucho más alto en los próximos seis meses que en los últimos seis meses, mientras que en el escenario optimista, el número sería más alto pero similar al observado en la segunda mitad de 2021, ya que la disminución de las causas de inmunidad provoca una enfermedad continua por una combinación de las variantes Delta y Ómicron.
El análisis es bastante sensible a las intervenciones y comportamientos en materia de salud pública. La Gráfica 1 asume que la respuesta de la sanidad pública estadounidense es similar a la observada durante la ola Delta. La Gráfica 2 muestra los posibles resultados si se emplean medidas de salud pública más estrictas en Estados Unidos; esto podría conducir a una carga de enfermedad similar o solo moderadamente peor que la observada en los últimos seis meses, dependiendo de las características del virus. La gráfica también muestra qué tanto más estrictas tendrían que ser esas medidas para potencialmente evitar que la carga de la enfermedad supere a la de Delta. Nuestro análisis toma en cuenta la disminución de la inmunidad y sugiere que, incluso si Ómicron no tuviera ningún impacto, los próximos seis meses de enfermedad provocada por Delta en Estados Unidos podrían ser tan graves como los últimos seis meses.
En el contexto de la llegada de Ómicron y su inminente propagación, hay tres factores que pasan a primer plano: el impacto potencial de las nuevas terapias en la reducción de las hospitalizaciones y la muerte, la importancia de las dosis de refuerzo en el contexto de la disminución de la inmunidad, y la claridad y el consenso en las medidas de salud pública.
Terapéutica oral
El manejo clínico de la COVID-19 ha avanzado mucho desde los primeros días de la pandemia. La disponibilidad de anticuerpos monoclonales eficaces, dexametasona y otros tratamientos, así como el uso de intervenciones no farmacológicas, como la "pronación", han aumentado significativamente las posibilidades de supervivencia de quienes tienen acceso a una atención sanitaria de alta calidad15. No obstante, los resultados recientes de Merck-Ridgeback Biotherapeutics y Pfizer sobre sus fármacos orales molnupiravir y PAXLOVID, respectivamente (dos antivirales con mecanismos de acción diferentes16), representan un avance importante y aumentan la posibilidad de que se pueda controlar el impacto de la variante Ómicron. En su último estudio, Pfizer informó que PAXLOVID redujo el riesgo de hospitalización o muerte en aproximadamente 89 por ciento en los pacientes de alto riesgo y en 70 por ciento en los de riesgo estándar17.
Las terapias orales que reducen significativamente la posibilidad de progresión de la enfermedad grave tras la aparición de los síntomas pueden permitir que una mayor fracción de casos sea tratada de forma ambulatoria. Estas terapias también son más fáciles de administrar en las regiones con menos recursos que los tratamientos inyectados o en infusión. Además, la manufactura de pequeñas moléculas es más rápida que el proceso de los anticuerpos monoclonales. Las pruebas iniciales indican que es poco probable que la eficacia de estas terapias se vea reducida por las mutaciones presentes en la variante Ómicron18.
Quedan varias preguntas y advertencias. Todavía no se dispone de datos sobre la eficacia de los fármacos en individuos vacunados. Es más probable que los fármacos sean eficaces si se toman en los cinco días siguientes a la aparición de los síntomas19, lo que requiere una vía eficiente desde el diagnóstico hasta la prescripción y distribución. Además, han surgido algunas incoherencias en los datos; por ejemplo, no está claro por qué la eficacia del molnupiravir en un análisis provisional descendió en la lectura final20.
Otras cuestiones están relacionadas con el impacto de las nuevas terapias en la reducción de una ola de enfermedad impulsada por Ómicron. ¿Pueden los sistemas sanitarios diagnosticar la COVID-19 y distribuir las terapias con la suficiente rapidez para que sean eficaces? ¿Estarán los tratamientos orales disponibles con la suficiente rapidez para frenar un posible aumento de Ómicron en diciembre de 2021 y enero de 2022? ¿De qué manera se gestionarán las interacciones farmacológicas con el ritonavir para el uso de PAXLOVID? ¿Puede gestionarse la preocupación por la mutagenicidad del molnupiravir en las mujeres embarazadas para garantizar la seguridad de los pacientes al tiempo que se maximiza el uso eficaz del medicamento? ¿Qué papel desempeñarán los tratamientos con anticuerpos?
Disminución de la inmunidad y las dosis de refuerzo
La disminución de la eficacia de las vacunas COVID-19 a lo largo del tiempo y los beneficios de las dosis de refuerzo se han comprendido mucho mejor en los últimos tres meses. Mientras que un ciclo inicial de todas las vacunas aprobadas por la OMS sigue proporcionando una fuerte protección contra la enfermedad grave y la muerte, la tasa de casos súbitos aumenta significativamente a medida que pasa el tiempo, lo que indica que la protección disminuye con el tiempo. Por ejemplo, un estudio realizado en julio de 2021 sobre la vacuna de Pfizer-BioNTech en Israel demostró que, en todos los grupos de edad considerados, los que habían sido vacunados en enero de 2021 tenían más probabilidades de sufrir un brote de la infección que los que completaron el ciclo inicial de vacunación dos meses después21. Este punto general parece ser especialmente cierto para la variante Ómicron22.
También se han ido acumulando pruebas sobre el beneficio de las dosis de refuerzo, lo que ha llevado a más países a ampliar y acelerar su implantación23. El 21 de octubre de 2021, Pfizer-BioNTech anunció los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de terceras dosis de su vacuna COVID-19; la protección se restableció a los niveles observados en ensayos anteriores después de la segunda dosis24. Datos más recientes, como se ha descrito antes, destacan los beneficios de las dosis de refuerzo en la protección contra la variante Ómicron.
La OMS y otros organismos han planteado importantes inquietudes sobre la conveniencia de que los países de altos ingresos ofrezcan dosis de refuerzo de las vacunas contra la COVID-19 mientras tantas personas en el mundo no han recibido la vacunación inicial, pero los beneficios de una dosis de refuerzo para un paciente individual son cada vez más claros25. La actual oleada de casos impulsada por la variante Delta en Europa ha llevado a varios países a acelerar su despliegue de dosis de refuerzo, y algunos discuten el calendario de posibles dosis adicionales26.
A medida que los países pasen a gestionar la COVID-19 como una enfermedad endémica, es posible que el mundo alcance un estado de prevención de la enfermedad a largo plazo similar al de la gripe, con dosis de refuerzo anuales o semestrales. A corto plazo, es probable que un despliegue acelerado de las dosis de refuerzo de las vacunas contra la COVID-19 sea una de las mejores protecciones contra una oleada de la enfermedad alimentada por Ómicron.
Medidas de salud pública
Incluso antes de la aparición de Ómicron, los últimos cuatro meses se ha visto una evolución continua de la respuesta pública a la COVID-19. Han seguido los debates sobre el papel de los mandatos de vacunación, el uso de pasaportes de vacunación, los requisitos de pruebas, los mandatos de cubrebocas y las restricciones a las reuniones. Las sociedades están tratando de encontrar un nuevo consenso a través de esta transición, ya que algunas mantienen restricciones mínimas de salud pública ante el aumento del número de casos y otras restablecen medidas más estrictas. La aparición de Ómicron condujo a normas más estrictas en torno a los viajes internacionales en muchos países, y algunos, como Inglaterra, también restringieron los viajes nacionales27. Lograr cierto grado de consenso sobre las medidas de salud pública será probablemente un paso importante para controlar una ola de enfermedad impulsada por Ómicron.
Ómicron es un recordatorio aleccionador de que el SARS-CoV-2 tiene la ventaja de una rápida mutación y puede producir nuevas variantes más rápido de lo que cualquiera desearía. Esperamos que este artículo ofrezca un punto de partida para interpretar la posible propagación y gravedad de la enfermedad que produce, y las formas en que las nuevas terapias, las dosis de refuerzo de las vacunas y las medidas de salud pública serán importantes para limitar su impacto.