La aguda presión de la escasez de mano de obra, de la inflación y de la COVID-19 endémica sobre la salud financiera de la industria de la salud en 2022 está remitiendo. Gran parte de esta mejora se debe a los esfuerzos de transformación emprendidos desde hace uno o dos años por los proveedores de servicios sanitarios y, más recientemente, por los pagadores de esos servicios. Aun así, los márgenes del sistema de salud están rezagados con respecto a su desempeño financiero relacionado con los niveles prepandémicos. Los fondos de beneficios (profit pools) de la enfermería especializada y de los cuidados a largo plazo siguen debilitándose. Las nuevas determinaciones de elegibilidad en una economía de empleo fuerte han perjudicado los resultados financieros de los pagadores en el segmento de Medicaid. Sin embargo, la economía de Medicare Advantage y del segmento individual se ha mantenido bien para los pagadores.
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De cara a 2027, el crecimiento de la población dual con atención administrada (personas que reúnen los requisitos tanto para Medicaid como para Medicare) representa una de las oportunidades más importantes para los pagadores. En cuanto a la prestación de servicios sanitarios, el desempeño financiero seguirá recuperándose a medida que los esfuerzos de transformación, las fusiones y adquisiciones y la diversificación de los ingresos den frutos. Impulsadas por la adopción de tecnología, las empresas de servicios y tecnología de atención médica (healthcare services and technology, o HST), en particular las que ofrecen mejoras cuantificables a corto plazo para sus clientes, seguirán creciendo, al igual que los actores de servicios de farmacia, especialmente los que se centran en farmacias especializadas.
A continuación, ofrecemos una perspectiva sobre cómo estos cambios han afectado a los pagadores, los sistemas sanitarios, los servicios y la tecnología de atención médica y los servicios de farmacia, y qué esperar en 2024 y más allá.
El crecimiento más rápido en atención sanitaria puede darse en varios segmentos
Estimamos que los profit pools de la sanidad crecerán a una tasa anual compuesta del 7 por ciento, de $583 mil millones de dólares en 2022 a $819 mil millones en 2027. Los profit pools continuaron bajo presión en 2023 debido a las altas tasas de inflación y la escasez de mano de obra; sin embargo, esperamos una recuperación a partir de 2024, estimulada por la optimización de márgenes y costos, y los aumentos de las tasas de reembolso.
Varios segmentos pueden esperar un mayor crecimiento de los profit pools:
- Dentro de los pagadores, Medicare Advantage, impulsado por el rápido aumento de la población dual; el negocio de grupos, debido a la recuperación de márgenes tras la pandemia de la COVID-19; e individual.
- Dentro de los sistemas sanitarios, los centros de atención ambulatoria, como los consultorios médicos y los centros de cirugía ambulatoria, impulsados por los cambios en el lugar de atención.
- Dentro de HST, los negocios de software y plataformas (por ejemplo, engagement del paciente y apoyo a la toma de decisiones clínicas).
- Dentro de los servicios de farmacia, la farmacia especializada sigue experimentando un rápido crecimiento.
Por otro lado, algunos segmentos seguirán experimentando un crecimiento lento, incluidos la atención aguda general y la atención posaguda dentro de los sistemas de salud, y Medicaid dentro de los pagadores (Gráfica 1).
Es probable que varios factores influyan en los cambios en los profit pools. Dos de ellos son:
Cambio en la combinación de pagadores (payer mix). La inscripción en Medicare Advantage, y en particular la población dual, seguirá creciendo. La inscripción en Medicare Advantage ha crecido históricamente un 9 por ciento anual de 2019 a 2022; sin embargo, estimamos que la tasa de crecimiento se reducirá al 5 por ciento anual de 2022 a 2027, en línea con los datos de inscripción más recientes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS).1 Por último, se estima que la población dual inscrita en la atención administrada crecerá a una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) de más del 9 por ciento desde 2022 hasta 2027.
También estimamos que los profit pools del segmento comercial se recuperarán, ya que los márgenes de ganancias antes de intereses, impuestos, depreciaciones y amortizaciones (earnings before interest, taxes, depreciation, and amortization, o EBITDA) probablemente vuelvan a los promedios históricos en 2027. Es posible que el crecimiento se vea parcialmente contrarrestado por los cambios en la afiliación en el segmento, provocados por un cambio de empresas totalmente aseguradas a empresas autoaseguradas que podría acelerarse a medida que los empleadores traten de reducir costos si la economía se desacelera. Se estima que los profit pools del segmento individual se expandirán a una tasa anual compuesta del 27 por ciento de 2022 a 2027 a medida que aumente el número de afiliados, impulsados por la mejora de las subvenciones, las nuevas determinaciones de Medicaid y otras posibles circunstancias favorables (por ejemplo, las conversiones de los empleadores a través del Acuerdo de Reembolso de Gastos Médicos de Cobertura Individual que ofrece la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible o Affordable Care Act); se estima que los márgenes de EBITDA mejorarán del 2 por ciento en 2022 al 5-7 por ciento en 2027. Por otro lado, la inscripción en Medicaid podría disminuir en unos diez millones de vidas durante los próximos cinco años, según nuestras estimaciones, dada la legislación reciente que permite a los estados comenzar a redeterminar la elegibilidad (que se detuvo durante la emergencia de salud pública federal declarada al comienzo de la pandemia de la COVID-192).
Acelerar la atención basada en el valor (value-based care, o VBC). Según nuestras estimaciones, en 2027 habrá 90 millones de vidas en modelos de VBC, frente a los 43 millones de 2022. Esta expansión será impulsada por un aumento en la adopción de VBC, una mayor penetración de Medicare Advantage y el modelo del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (Medicare Shared Savings Program, o MSSP) en el pago por servicio de Medicare. Además, se espera un crecimiento sustancial en el modelo de VBC especializado, donde la penetración en áreas como la ortopedia y la nefrología podría más que duplicarse en los próximos cinco años.
Los modelos de VBC están experimentando cambios a medida que los CMS actualizan su metodología de ajuste de riesgos y que los modelos continúan expandiéndose más allá de la atención primaria a otras especialidades (por ejemplo, nefrología, oncología y ortopedia). Esperamos que los modelos establecidos que ofrecen mejoras en costo y calidad sigan prosperando. La transformación de los modelos de negocio de VBC en respuesta a las presiones derivadas de los cambios actuales podría dar lugar a una mejora notable de costo y resultados de calidad. Es probable que la penetración de los modelos de negocio de VBC provoque cambios en los profit pools de la prestación sanitaria, desde los centros de cuidados agudos a otros lugares de atención, como centros quirúrgicos ambulatorios, consultorios médicos y centros domiciliarios.
Pagadores: Se espera que los segmentos gubernamentales sean un 65 por ciento más grandes que los comerciales para 2027
En 2022, los profit pools totales de los pagadores ascendieron a $60 mil millones de dólares. De cara al futuro, estimamos que el EBITDA crecerá a $78 mil millones de dólares para 2027, con una CAGR del 5 por ciento, a medida que el mercado se recupere y se acerque a las tendencias históricas. Es probable que los motores sean la recuperación de los márgenes del segmento comercial, el aumento incremental de las tasas de las primas impulsado por la inflación y una mayor participación de la población dual en la atención administrada. Es probable que esto se vea parcialmente compensado por la compresión de márgenes en Medicare Advantage debido a las presiones normativas (por ejemplo, el ajuste de riesgos, la disminución de la bonificación Stars y las actualizaciones técnicas) y el descenso de afiliados en Medicaid como resultado de la expiración de la emergencia de salud pública.
Estimamos que el aumento de los costos laborales y los gastos administrativos reducirán el EBITDA de los pagadores en aproximadamente 60 puntos básicos en 2023. Además, es posible que los sistemas de salud presionen para que se aumenten las tasas de reembolso (hasta unos 350 a 400 puntos básicos de aumentos incrementales de las tasas de 2023 a 2027 para el segmento comercial y entre 200 y 250 puntos básicos para el segmento gubernamental), según el análisis de McKinsey y entrevistas con expertos externos.3
Nuestras estimaciones también sugieren que es probable que la combinación de profit pools de los pagadores se desplace aún más hacia el segmento gubernamental (Gráfica 2). En general, se estima que las ganancias de este segmento serán alrededor de un 65 por ciento superiores a las del segmento comercial para 2027 ($36 mil millones de dólares frente a $21 mil millones). Este cambio sería el resultado de la creciente penetración de Medicare Advantage, que se estima alcanzará el 52 por ciento en 2027, y del probable crecimiento continuado del segmento dual, ampliando el EBITDA de $7 mil millones de dólares en 2022 a $12 mil millones en 2027.
Los profit pools del segmento comercial disminuyeron de $18 mil millones de dólares en 2019 a $15 mil millones en 2022. Ahora estimamos que los márgenes de EBITDA del segmento comercial recuperarán sus niveles históricos para 2027, y que los profit pools alcanzarán los $21 mil millones de dólares, creciendo a una CAGR del 7 por ciento de 2022 a 2027. Dentro de este segmento, el cambio de empresas totalmente aseguradas a empresas autoaseguradas podría acelerarse en caso de una desaceleración económica, lo que impulsará a los empleadores a prestar mayor atención a los costos. La inscripción de grupos totalmente asegurados podría caer de 50 millones en 2022 a 46 millones en 2027, mientras que el segmento de los autoasegurados podría aumentar de 108 millones a 113 millones durante el mismo período.
Sistemas sanitarios: Los esfuerzos de transformación ayudan a acelerar la recuperación del EBITDA
En 2023, los profit pools de los sistemas sanitarios siguieron enfrentándose a una presión sustancial debido a la inflación y a la escasez de mano de obra. El crecimiento estimado fue inferior al 5 por ciento entre 2022 y 2023, manteniéndose por debajo de los niveles prepandémicos. Los sistemas de salud han emprendido importantes esfuerzos de transformación y contención de costos, especialmente en el ámbito de la fuerza laboral, lo que ha contribuido a que los márgenes de EBITDA se recuperen hasta en 100 puntos básicos; parte de esta recuperación también fue impulsada por el volumen.
De cara al futuro, estimamos una CAGR del 11 por ciento de 2023 a 2027, o un EBITDA total de $366 mil millones de dólares para 2027 (Gráfica 3). Esto refleja un repunte desde niveles inferiores a la media histórica a largo plazo en 2023, estimulado por los esfuerzos de transformación y unas tasas de reembolso potencialmente más altas. Prevemos que los sistemas de salud probablemente buscarán aumentos de reembolso de un solo dígito o más al renovar los contratos (o más de 300 puntos básicos por encima de los niveles anteriores) en respuesta a la inflación de costos de los últimos años.
Las medidas para hacer frente al aumento de los costos incluyen mejorar la productividad laboral y aplicar la innovación tecnológica en los flujos de trabajo tanto de la administración como de la prestación de atención (por ejemplo, una mayor estandarización y subcontratación de procesos, un mayor uso de la atención digital y la adopción temprana de la IA dentro de los flujos de trabajo administrativos, como la gestión del ciclo de ingresos). A pesar de estas medidas, se estima que los márgenes de EBITDA de la industria en 2027 serán de 50 a 100 puntos básicos más bajos que en 2019, a menos que haya una aceleración material en los esfuerzos de transformación del rendimiento.
Hay algunas excepciones significativas a esta perspectiva general para los sistemas de salud. Aunque los profit pools de atención posaguda podrían verse gravemente afectados por la escasez de mano de obra (particularmente enfermeras), otros sitios de atención podrían crecer (por ejemplo, sitios no agudos y ambulatorios, como consultorios médicos y centros de cirugía ambulatoria). Esperamos que la adopción acelerada de VBC impulse el crecimiento.
Los profit pools de HST crecerán en los segmentos basados en la tecnología
Se estima que HST es el sector sanitario de más rápido crecimiento. En 2021, calculamos que los profit pools de HST ascenderán a $51 mil millones de dólares. En 2022, según nuestras estimaciones, el profit pool del HST se redujo a $49 mil millones de dólares, lo que refleja un mercado en contracción, la presión de la inflación salarial y el arrastre de la inversión en tecnología fija que aún no había alcanzado su potencial. De cara al futuro, estimamos una CAGR del 12 por ciento en 2022-2027 debido a la tendencia de crecimiento subyacente a largo plazo y a la recuperación de la caída relacionada con la pandemia (Gráfica 4). Con la continua adopción de tecnología en la asistencia sanitaria, es probable que la mayor aceleración se produzca en el software y las plataformas, así como en los datos y el análisis, con una CAGR del 15 y del 22 por ciento, respectivamente.
En 2023, observamos una recuperación inicial en el mercado de HST, apoyada por una menor presión salarial de HST y la adopción continua de tecnología por parte de los pagadores y los sistemas de salud que buscan formas de ser más eficientes (por ejemplo, a través de la automatización y la subcontratación).
Tres factores explican la recuperación y el crecimiento previstos de HST. En primer lugar, esperamos una demanda continuada por parte de los pagadores y los sistemas de salud que buscan mejorar la eficiencia, hacer frene a los desafíos laborales e implementar nuevas tecnologías (por ejemplo, la IA generativa). En segundo lugar, es probable que los pagadores y los sistemas de salud acepten subidas de precios de los proveedores por soluciones que ofrezcan mejoras cuantificables. En tercer lugar, esperamos que las empresas de HST realicen cambios operativos que mejoren la eficiencia de HST a través de un mejor despliegue tecnológico y automatización en todos los servicios.
Los servicios de farmacia seguirán creciendo
El mercado de la farmacia ha experimentado grandes cambios en los últimos años, incluido el impacto de la pandemia de la COVID-19, el establecimiento de asociaciones en toda la cadena de valor y un entorno normativo en evolución. Los ingresos totales por dispensación en farmacia continúan aumentando, creciendo un 9 por ciento hasta alcanzar los $550 mil millones de dólares en 2022,4 con previsiones de una CAGR del 5 por ciento, alcanzando los $700 mil millones de dólares en 2027.5 La farmacia especializada es uno de los subsegmentos de más rápido crecimiento dentro de los servicios de farmacia y representa el 40 por ciento de los ingresos por recetas6; se espera que este subsegmento alcance casi el 50 por ciento de los ingresos por recetas en 2027 (Gráfica 5). Atribuimos su 8 por ciento de CARG en los ingresos a los aumentos en la utilización y los precios, así como a la expansión continua de las terapias en fase de desarrollo (por ejemplo, terapias celulares y genéticas y terapias oncológicas y enfermedades raras), y esperamos que el crecimiento de los ingresos se vea parcialmente compensado por las presiones de reembolso, los genéricos especializados y una mayor adopción de biosimilares. Los dispensadores de farmacias especializadas también se enfrentan a un panorama cambiante con mayores presiones de las farmacias contratadas por los fabricantes, en relación con el programa de fijación de precios (Drug Pricing Program) de medicamentos 340B. Con restricciones relacionadas con el tamaño y la ubicación de las farmacias contratadas que pueden utilizar las entidades cubiertas, el subsegmento de farmacias especializadas ha visto una inversión acelerada en farmacias propiedad de hospitales.
Las farmacias minoristas y por correo siguen enfrentándose a una presión sobre los márgenes y a una contracción de los profit pools debido a la presión sobre los reembolsos, la escasez de mano de obra, la inflación y el estancamiento de las tasas de dispensación de genéricos.7 Muchas cadenas han anunciado recientemente8 esfuerzos para racionalizar la presencia de las tiendas y, al mismo tiempo, seguir aumentando los servicios adicionales, incluida la prestación de servicios sanitarios.
Durante el año pasado, también se ha prestado mayor atención a los medicamentos de uso generalizado, como los GLP-1 (indicados para la diabetes y la obesidad). El número de pacientes que cumplen los criterios clínicos de elegibilidad para estos fármacos es uno de los mayores de cualquier clase nueva de medicamento en los últimos 20 a 30 años. La mayor atención prestada a estos medicamentos ha amplificado las conversaciones sobre las decisiones de atención y cobertura, incluidas las consideraciones en torno a la adherencia demostrada a la terapia, las medidas de gestión de la utilización y los puntos de acceso de los prescriptores (por ejemplo, servicios digitales y de telesalud). De cara al futuro, es probable que la asequibilidad para los pacientes, la contención de costos y la previsibilidad del gasto sigan siendo temas clave en el sector. La Ley de Reducción de la Inflación está a punto de cambiar la prestación de la Parte D de medicamentos recetados de Medicare, centrándose en reducir el gasto de bolsillo de los beneficiarios, negociar precios de determinados medicamentos e incentivar una mejor gestión de los medicamentos de alto costo. Estos cambios, unidos a una mayor atención prestada a los medicamentos destinados a una amplia población y al potencial de las terapias de alto costo (como las terapias celulares y genéticas), han sentado las bases para un cambio en los modelos de atención y financiamiento.
La industria de la salud estadounidense se enfrentó a condiciones exigentes en 2023, como la persistencia de altas tasas de inflación, la escasez de mano de obra y la COVID-19 endémica. Sin embargo, el sector se ha adaptado. Esperamos que la aceleración de los esfuerzos de mejora ayude a la industria a hacer frente a sus desafíos en 2024 y más allá, lo que conducirá a un eventual retorno a los márgenes de beneficio promedio históricos.