A forte pressão imposta pela escassez de mão de obra, pela inflação e pela COVID-19 endêmica sobre a saúde financeira do setor de saúde em 2022 está diminuindo. Grande parte da melhoria é resultado das iniciativas de transformação executadas no último ano ou nos últimos dois anos pelos players de saúde, entre os quais os pagadores, que passaram a atuar mais recentemente. Mesmo assim, as margens dos sistemas de saúde estão ficando para trás de seu desempenho financeiro em relação aos níveis pré-pandemia. Os lucros conjuntos (“profit pools”) da enfermagem especializada e dos cuidados de longo prazo continuam minguando. As reavaliações da elegibilidade dos usuários em uma economia forte em termos de empregos prejudicaram o desempenho financeiro dos pagadores no segmento do Medicaid. No entanto, os aspectos econômicos do Medicare Advantage e dos segmentos individuais têm se mantido bons para os pagadores.
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Pensando em 2027, o crescimento da população com dupla cobertura nos serviços gerenciados (pessoas qualificadas tanto para o Medicaid quanto para o Medicare) apresenta uma das melhores oportunidades para os pagadores. Do lado da prestação de serviços de saúde, o desempenho financeiro continuará se recuperando devido aos bons resultados das iniciativas de transformação, das fusões e aquisições e da diversificação das receitas. Impulsionadas pela adoção de tecnologias, as empresas de serviços e tecnologias de saúde (HST, na sigla em inglês) – particularmente as que ofereçam melhorias mensuráveis aos clientes no curto prazo – continuarão crescendo, assim como os players de serviços farmacêuticos, sobretudo aqueles com foco em especialidades.
Apresentamos abaixo uma visão de como essas mudanças vêm afetando os pagadores, os sistemas de saúde, os serviços e tecnologias de saúde e os serviços farmacêuticos, e o que esperar em 2024 e nos anos seguintes.
O crescimento mais rápido no setor de saúde pode ocorrer em vários segmentos
De acordo com nossas estimativas, os lucros conjuntos do setor de saúde crescerão a uma taxa de crescimento anual composta (CAGR, na sigla em inglês) de 7%, passando de $ 583 bilhões em 2022 para $ 819 bilhões em 2027. Os lucros conjuntos continuaram sob pressão em 2023 devido aos altos índices de inflação e à escassez de mão de obra; contudo, prevemos uma recuperação a partir de 2024, estimulada pela otimização das margens e dos custos e por aumentos das taxas de reembolso.
Vários segmentos podem esperar um maior crescimento dos lucros conjuntos:
- No dos pagadores, o Medicare Advantage, incentivado pelo rápido aumento da população com dupla cobertura; o negócio de grupos, devido à recuperação das margens após a pandemia de COVID-19; e o de individuais
- Nos sistemas de saúde, ambientes de atendimento ambulatorial, como consultórios médicos e centros de cirurgia ambulatorial, impulsionados por alterações dos locais de atendimento
- Em HST, os negócios de software e plataformas (por exemplo, envolvimento do paciente e apoio a decisões clínicas)
- Nos serviços farmacêuticos, com a continuidade do rápido crescimento das especialidades farmacêuticas
Por outro lado, alguns segmentos continuarão registrando um crescimento lento – inclusive o de cuidados intensivos e cuidados pós-intensivos gerais, no âmbito dos sistemas de saúde, e o do Medicaid, no âmbito dos pagadores (Quadro 1).
Vários fatores provavelmente influenciarão as mudanças nos lucros conjuntos. Dois deles são:
Mudança no mix de pagadores. As inscrições no Medicare Advantage e, em particular, a população com dupla cobertura continuarão crescendo. As inscrições no Medicare Advantage apresentaram um crescimento histórico de 9% ao ano entre 2019 e 2022; todavia, nossas estimativas indicam que a taxa de crescimento cairá para 5% ao ano de 2022 a 2027, em sintonia com os dados mais recentes de inscrições dos Centros de Serviços do Medicare e do Medicaid (CMS, na sigla em inglês).1 Por fim, estima-se que a população com dupla cobertura inscrita em serviços gerenciados crescerá a uma CAGR superior a 9% entre 2022 e 2027.
Também prevemos que os lucros conjuntos do segmento comercial se recuperarão com o provável retorno das margens de lucro antes de juros, impostos, depreciação e amortização (EBITDA, na sigla em inglês) às médias históricas até 2027. É provável que o crescimento seja parcialmente compensado por mudanças nas inscrições no segmento, motivadas por uma transição de empresas totalmente seguradas para empresas com seguro próprio, o que pode se acelerar à medida que os empregadores busquem reduzir custos se a economia desaquecer. Estima-se que os lucros conjuntos dos segmentos individuais crescerão a uma CAGR de 27% entre 2022 e 2027 com o aumento das inscrições impulsionado pela melhoria dos subsídios, pelas reavaliações do Medicaid e por outros possíveis fatores favoráveis – por exemplo, conversões de empregadores por meio do Esquema de Reembolso de Saúde de Cobertura Individual (“Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement”) previsto na Lei de Serviços de Saúde Acessíveis (“Affordable Care Act”); estima-se que as margens EBITDA aumentarão de 2% em 2022 para 5% a 7% em 2027. Por outro lado, as inscrições no Medicaid podem diminuir em cerca de dez milhões de vidas nos próximos cinco anos, de acordo com nossas estimativas, devido à legislação recente que permite que os estados iniciem reavaliações de eligibilidade (as quais foram pausadas durante a emergência de saúde pública federal declarada no início da pandemia de COVID-192).
Aceleração do cuidado baseado em valor. Pelas nossas estimativas, 90 milhões de vidas estarão em modelos de cuidado baseado em valor (VBC, na sigla em inglês de “value-based care”) até 2027, um salto em relação aos 43 milhões em 2022. Essa expansão será fomentada pelo aumento da adoção comercial do VBC, pela maior penetração do Medicare Advantage e pelo modelo do Programa de Economias Compartilhadas do Medicare (MSSP, na sigla em inglês) no Medicare com pagamento por serviços prestados. Além disso, prevê-se um crescimento substancial do modelo de VBC de especialidades, no qual a penetração em áreas como ortopedia e nefrologia pode mais do que dobrar nos próximos cinco anos.
Os modelos de VBC estão passando por mudanças à medida que os CMS atualizam sua metodologia de ajuste de risco e os modelos continuam se expandindo para além da atenção primária, em direção a outras especialidades (por exemplo, nefrologia, oncologia e ortopedia). Prevemos que os modelos estabelecidos que oferecem melhorias de custo e qualidade continuarão avançando. É possível que a transformação dos modelos de negócios de VBC em reação às pressões provenientes das mudanças atuais gere uma melhoria descomunal nos resultados de custo e qualidade. A penetração dos modelos de negócios de VBC provavelmente levará a mudanças nos lucros conjuntos da prestação de serviços de saúde, que passariam de ambientes de cuidados intensivos para outros locais de atendimento, como centros cirúrgicos ambulatoriais, consultórios médicos e domicílios.
Pagadores: a previsão é de que os segmentos públicos superem em 65% os segmentos comerciais até 2027
Em 2022, os lucros conjuntos totais dos pagadores foram de $ 60 bilhões. Olhando para o futuro, estimamos que o EBITDA crescerá para $ 78 bilhões até 2027, uma CAGR de 5%, com a recuperação do mercado e sua aproximação das tendências históricas. Provavelmente, os fatores por trás disso serão a recuperação das margens do segmento comercial, as elevações incrementais da taxa de prêmio impulsionadas pela inflação e o aumento da participação da população com dupla cobertura nos serviços gerenciados. É provável que isso seja parcialmente compensado pela compressão das margens no Medicare Advantage devido a pressões regulatórias (por exemplo, ajuste de risco, declínio do bônus Stars e atualizações técnicas) e pela queda da adesão ao Medicaid, resultante do término da emergência de saúde pública.
De acordo com nossas estimativas, o aumento dos custos trabalhistas e das despesas administrativas reduzirá o EBITDA dos pagadores em cerca de 60 pontos-base em 2023. Além disso, é provável que os sistemas de saúde exijam aumentos das taxas de reembolso (aumentos incrementais de até cerca de 350 a 400 pontos-base de 2023 a 2027 no segmento comercial e de cerca de 200 a 250 pontos-base no segmento público), de acordo análises da McKinsey e entrevistas com especialistas externos.3
Nossas estimativas também indicam que o mix de lucros conjuntos dos pagadores provavelmente se deslocará ainda mais em direção ao segmento público (Quadro 2). No geral, estima-se que os lucros conjuntos desse segmento superarão em aproximadamente 65% os do segmento comercial até 2027 ($ 36 bilhões ante $ 21 bilhões). Essa mudança resultaria do aumento da penetração do Medicare Advantage, que se prevê chegar a 52% em 2027, e provavelmente do crescimento constante do segmento de dupla cobertura, elevando o EBITDA de $ 7 bilhões em 2022 para $ 12 bilhões em 2027.
Os lucros conjuntos do segmento comercial caíram de $ 18 bilhões em 2019 para $ 15 bilhões em 2022. Agora, prevemos que as margens EBITDA do segmento comercial recuperarão os níveis históricos até 2027 e que os lucros atingirão $ 21 bilhões, crescendo a uma CAGR de 7% entre 2022 e 2027. Dentro desse segmento, uma mudança de empresas totalmente seguradas para empresas com seguro próprio pode se acelerar no caso de uma desaceleração econômica, o que leva os empregadores a prestar mais atenção aos custos. A inscrição no grupo das totalmente seguradas pode cair de 50 milhões em 2022 para 46 milhões em 2027, enquanto o segmento com seguro próprio pode crescer de 108 milhões para 113 milhões no mesmo período.
Sistemas de saúde: iniciativas de transformação ajudam a acelerar a recuperação do EBITDA
Em 2023, os lucros conjuntos dos sistemas de saúde continuaram enfrentando uma pressão substancial devido à inflação e à escassez de mão de obra. O crescimento estimado foi inferior a 5% entre 2022 a 2023, tendo permanecido abaixo dos níveis pré-pandemia. Os sistemas de saúde executaram grandes iniciativas de transformação e contenção de custos, sobretudo com relação à força de trabalho, o que ajudou as margens EBITDA a se recuperar em até 100 pontos-base; parte dessa recuperação também foi impulsionada pelo volume.
Olhando para o futuro, prevemos uma CAGR de 11% entre 2023 e 2027, ou um EBITDA total de $ 366 bilhões até 2027 (Quadro 3). Isso reflete uma recuperação a partir de um nível inferior à média histórica de longo prazo em 2023, estimulada por iniciativas de transformação por e taxas de reembolso potencialmente mais altas. Prevemos que é provável os sistemas de saúde buscarem aumentos de reembolso de um dígito ou mais nas renovações de contratos (ou mais de 300 pontos-base acima dos níveis anteriores) em reação à inflação de custos dos últimos anos.
Entre as medidas para combater a alta dos custos estão o aumento da produtividade da mão de obra e a aplicação de inovações tecnológicas nos fluxos de trabalho de administração e prestação de cuidados (por exemplo, maior padronização e terceirização de processos, maior uso do atendimento digital e adoção antecipada de IA em fluxos de trabalho administrativos, como a gestão do ciclo de receitas). Apesar dessas medidas, estima-se que, em 2027, as margens EBITDA do setor terão caído entre 50 e 100 pontos-base em relação às de 2019, a menos que haja uma aceleração relevante das iniciativas de transformação do desempenho.
Há algumas exceções significativas a essa perspectiva geral para os sistemas de saúde. Embora os lucros conjuntos de cuidados pós-intensivos possam ser fortemente afetados pela escassez de mão de obra (particularmente enfermeiros), outros locais de atendimento podem crescer (por exemplo, locais de cuidados intensivos e ambulatoriais, como consultórios médicos e centros de cirurgia ambulatorial). Prevemos que a adoção acelerada do VBC impulsionará o crescimento.
Os lucros conjuntos de HST crescerão em segmentos de base tecnológica
Estima-se que o segmento de HST seja o de crescimento de mais rápido no setor de saúde. De acordo com nossas avaliações, os lucros conjuntos de HST foram de $ 51 bilhões em 2021. Em 2022, segundo nossas estimativas, esses lucros encolheram para $ 49 bilhões, o que reflete a contração do mercado, a pressão da alta dos salários e a influência dos investimentos em tecnologia fixa que ainda não haviam atingido seu potencial. Pensando no futuro, estimamos uma CAGR de 12% entre 2022 e 2027 devido à tendência de crescimento subjacente de longo prazo e à recuperação da queda relacionada à pandemia (Quadro 4). Com a continuidade da adoção de tecnologias no setor de saúde, é provável que a maior aceleração ocorra em software e plataformas, bem como em dados e análises, com CAGR de 15% e 22%, respectivamente.
Em 2023, observamos uma recuperação inicial do mercado de HST, apoiada pela menor pressão salarial nesse mercado e pela continuidade da adoção de tecnologias por pagadores e sistemas de saúde em busca de maneiras de aumentar sua eficiência (por exemplo, por meio de automação e terceirização).
Três fatores são responsáveis pela recuperação e o crescimento previstos para HST. Em primeiro lugar, prevemos a continuidade da demanda por parte de pagadores e sistemas de saúde que estejam em busca de aumentar a eficiência, enfrentar os desafios relacionados à mão de obra e implementar novas tecnologias (por exemplo, IA generativa). Em segundo, os pagadores e os sistemas de saúde provavelmente aceitarão que os fornecedores aumentem os preços das soluções que oferecem melhorias mensuráveis. Em terceiro, prevemos que as empresas de HST farão mudanças operacionais que melhorarão sua eficiência por meio de uma melhor implantação de tecnologias e da automação em todos os serviços.
Os serviços farmacêuticos continuarão crescendo
O mercado farmacêutico vem passando por grandes mudanças nos últimos anos, o que inclui o impacto da pandemia de COVID-19, o estabelecimento de parcerias em toda a cadeia de valor e o ambiente regulatório em evolução. A receita total de dispensação farmacêutica continua aumentando, tendo crescido 9% e chegado a $ 550 bilhões em 2022,4 sendo que há projeções de uma CAGR de 5%, atingindo-se o valor de $ 700 bilhões em 2027.5 As especialidades farmacêuticas são um dos subsegmentos de crescimento mais rápido nos serviços farmacêuticos e respondem por 40% da receita de prescrições;6 prevê-se que esse subsegmento chegará a quase 50% da receita de prescrições em 2027 (Quadro 5). Atribuímos sua CAGR de 8% no crescimento da receita a aumentos da utilização e dos preços, bem como à continuidade da expansão dos tratamentos em desenvolvimento (por exemplo, terapias celulares e genéticas e tratamentos oncológicos e de doenças raras), e prevemos que o crescimento da receita seja parcialmente compensado pelas pressões de reembolso, os genéricos especializados e o aumento da adoção de biossimilares. Os dispensadores de especialidades farmacêuticas também estão enfrentando um panorama em transformação, com maiores pressões sobre as farmácias com contratos com fabricantes, pressões estas relacionadas ao Programa de Preços de Medicamentos 340B. Com as restrições referentes ao tamanho e à localização das farmácias com contratos que as entidades cobertas podem usar, o subsegmento de especialidades farmacêuticas tem observado um investimento acelerado em farmácias pertencentes a hospitais.
As farmácias de varejo e por correspondência continuam enfrentando pressões de margem e uma contração dos lucros conjuntos devido à pressão dos reembolsos, à escassez de mão de obra, à inflação e à estabilização das taxas de dispensação de genéricos.7 Muitas redes anunciaram8 recentemente iniciativas para racionalizar o espaço das lojas, continuando a reforçar os serviços adicionais, como a prestação de serviços de saúde.
De um ano para cá, também tem se dado maior atenção aos medicamentos para grandes populações, como os GLP-1 (indicados para diabetes e obesidade). O número de pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade clínica para esses medicamentos é um dos maiores entre todas as novas classes de medicamentos dos últimos 20 a 30 anos. O aumento do foco nesses medicamentos amplificou as discussões sobre decisões de cuidados e cobertura, inclusive considerações sobre a adesão comprovada aos tratamentos, medidas de gestão da utilização e pontos de acesso aos prescritores (por exemplo, serviços digitais e de telessaúde). Pensando no futuro, a acessibilidade econômica para os pacientes, a contenção de custos e a previsibilidade dos gastos provavelmente continuarão sendo temas-chave no setor. A Lei de Redução da Inflação (“Inflation Reduction Act”) deve mudar o benefício da Parte D de prescrições do Medicare, com foco na redução dos gastos diretos do beneficiário, na negociação dos preços de medicamentos selecionados e no incentivo a uma melhor gestão dos medicamentos de alto custo. Essas mudanças, juntamente com o aumento da atenção aos medicamentos para grandes populações e com o potencial de terapias de alto custo (como terapias celulares e genéticas), vêm preparando o terreno para uma mudança nos modelos de atendimento e financiamento.
O setor de saúde dos EUA enfrentou condições desafiadoras em 2023, como a manutenção dos altos índices de inflação, a escassez de mão de obra e a COVID-19 endêmica. Entretanto, o setor se adaptou. Prevemos que as iniciativas de melhorias aceleradas ajudarão o setor a enfrentar seus desafios a partir de 2024, levando, por fim, ao retorno das margens de lucro às médias históricas.