Do estabelecimento de saúde para o domicílio: como a atenção à saúde pode evoluir até 2025

Quando os pacientes entram em um estabelecimento de saúde, seus principais objetivos são ficar bem novamente e voltar para casa. Embora o aumento da carga de doenças e a elevação dos custos de saúde nos Estados Unidos já tenham contribuído para impulsionar os serviços de Atendimento Domiciliar, a pandemia de COVID-19 foi um catalisador de uma verdadeira reformulação do futuro desses serviços¹Definimos “Atendimento Domiciliar” como intervenções viabilizadas digitalmente – sejam autoadministradas, sejam administradas por um cuidador – e realizadas em domicílio para atender às necessidades físicas, comportamentais e sociais dos pacientes..

Com base em uma pesquisa com médicos que atendem predominantemente pacientes dos programas Medicare Fee-for-Service (FFS) e do Medicare Advantage (MA), estimamos que até $ 265 bilhões em serviços de atendimento à saúde (que representam até 25% do custo total dos atendimentos) de beneficiários do Medicare FFS e MA podem migrar dos estabelecimentos tradicionais para os domicílios até 2025, sem redução da qualidade nem do acesso²Os estabelecimentos de saúde incluem hospitais, ambulatórios, consultórios médicos, estabelecimentos de enfermagem especializada e centros de atendimento de emergência e urgência.. Esse número representa um aumento de três a quatro vezes no custo do atendimento prestado em domicílio atualmente a essa população, embora ainda não esteja claro como essa mudança afetará as taxas de reembolso. Além disso, o Atendimento Domiciliar pode gerar valor para pagadores, estabelecimentos de saúde e grupos de médicos, prestadores de Atendimento Domiciliar, empresas de tecnologia e investidores. Pode também melhorar a qualidade do atendimento e a experiência dos pacientes.

Isso posto, diversos fatores podem afetar a adoção desses serviços. Descrevemos esses fatores abaixo, juntamente com as medidas que os stakeholders podem tomar para abordá-los. Também discutimos por que os serviços de Atendimento Domiciliar estão em ascensão, como o Atendimento Domiciliar pode gerar valor para os stakeholders e levar a cuidados de maior qualidade para os pacientes, as áreas nas quais o atendimento pode migrar dos estabelecimentos tradicionais para o domicílio, além de estratégias para uma adoção bem-sucedida do Atendimento Domiciliar.

Como a pandemia de COVID-19 foi um catalisador do Atendimento Domiciliar

Diversos fatores relacionados à pandemia criaram a oportunidade de repensar o Atendimento Domiciliar. Entre esses fatores estão:

• Crescimento do atendimento virtual: em fevereiro de 2021, o uso da telessaúde foi 38 vezes maior do que antes da pandemia³Oleg Bestsennyy, Greg Gilbert, Alex Harris e Jennifer Rost, “Telehealth: A quarter-trillion-dollar post-COVID-19 reality?”, McKinsey, 9 de julho de 2021. . Embora o futuro da paridade de reembolso da telessaúde ainda não esteja claro, os pagadores e os prestadores têm a oportunidade de atender às necessidades dos pacientes, que vêm mudando. Cerca de 40% dos pacientes entrevistados disseram que preveem continuar usando telessaúde no futuro. Isso representa um aumento em relação aos 11% que usavam telessaúde antes da pandemia de COVID-19⁴Ibid..
• Mais pacientes com necessidades de cuidados continuados e de longo prazo podem estar avaliando suas opções: à medida que a geração do pós-guerra envelhece e as famílias enfrentam o impacto, ainda em curso, da crise da COVID-19, um número crescente de pacientes e famílias pode estar analisando suas opções de cuidados continuados e de longo prazo. Idealmente, pacientes receberiam atendimento no ambiente mais apropriado, fosse em domicílio, fosse em uma unidade de reabilitação, de assistência à autonomia, de enfermagem especializada ou de cuidados de longo prazo. Uma combinação de monitoramento remoto, telessaúde, apoios sociais e modificação domiciliar pode permitir que mais pacientes recebam algum grau de Atendimento Domiciliar. A parcela de consultas do Medicare realizadas por telessaúde, por exemplo, aumentou de aproximadamente 840 mil em 2019 para 52,7 milhões em 2020, segundo um relatório publicado em dezembro de 2021 pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA⁵“New HHS study shows 63-fold increase in Medicare telehealth utilization during the pandemic”, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, 3 de dezembro de 2021..
• Surgimento de novas tecnologias e capacidades: novas tecnologias estão viabilizando o Atendimento Domiciliar para mais pessoas. Os dispositivos de monitoramento remoto de pacientes, por exemplo, permitem que os prestadores monitorem o progresso do paciente remotamente e recebam alertas caso surja um problema. Em uma pesquisa de abril de 2021, mais de um em cada cinco líderes do setor de saúde disse que seu estabelecimento oferece monitoramento remoto de pacientes⁶“Is there room to grow with remote patient monitoring as COVID-19 continues?”, Medical Group Management Association, 22 de abril de 2021.. A pandemia vem acelerando o uso do monitoramento remoto de pacientes. Por exemplo, a Mayo Clinic usou o monitoramento remoto de pacientes para a gestão ambulatorial de pacientes com COVID-19 e descobriu que ele era eficaz, com uma taxa de envolvimento de 78,9%; taxas de hospitalização e de visita ao departamento de emergência em 30 dias de 9,4% e 11,4%, respectivamente; e uma taxa de mortalidade em 30 dias de 0,4%⁷Dennis M. Bierle et al., “Implementation of a multisite interdisciplinary remote patient monitoring program for ambulatory management of patients with COVID-19”, npj Digital Medicine, agosto de 2021, Volume 4, Artigo 123..
• Investimento crescente no mercado de saúde digital: capital de riscoa empresas de saúde digital atingiu o recorde de $ 29,1 bilhões em 2021. Comparativamente, foram $ 14,9 bilhões investidos em 2020 e $ 8,2 bilhões em 2019⁸Bill Evans et al., “2021 year-end digital health funding: Seismic shifts beneath the surface”, Rock Health, 10 de janeiro de 2022. .

O Atendimento Domiciliar pode gerar mais valor e proporcionar um atendimento de melhor qualidade

Enquanto os Estados Unidos continuam enfrentando a crise da COVID-19, os stakeholders estão explorando maneiras de prestar um atendimento de melhor qualidade, especialmente para uma população em processo de envelhecimento. A resposta pode estar no Atendimento Domiciliar; entre os exemplos estão: consultas com clínicos gerais via telessaúde, diálise domiciliar autoadministrada e serviços domiciliares de enfermagem especializada, com monitoramento remoto do paciente e ajuda nas atividades do dia a dia. Essas intervenções podem ser prestadas a diferentes arquétipos de pacientes (por exemplo, pacientes de alto risco com doenças crônicas ou pacientes saudáveis e de baixo risco) ao longo da jornada do paciente (por exemplo, diagnóstico, tratamento e alta ou autocuidado), na forma de soluções pontuais ou de ofertas abrangentes.

Para examinarmos o impacto atual e futuro desse tipo de atendimento, criamos jornadas hipotéticas com Atendimento Domiciliar para vários arquétipos de pacientes (Quadro 1). Por exemplo, veja Bernadette, de 75 anos, que tem doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes. Ela mora com o marido, apresenta mobilidade limitada e tem dificuldade de acesso a alimentos saudáveis. Em um modelo de atendimento tradicional, ela poderia ser internada em um hospital devido a um ataque cardíaco e depois encaminhada a um estabelecimento com serviços de enfermagem especializada para garantir que ela realize seu tratamento de forma segura. Em um modelo de Atendimento Domiciliar, ela poderia ser avaliada por um médico e encaminhada de volta para casa, onde poderia ter um enfermeiro e gerente de atendimento designado, monitoramento remoto do paciente, consultas diárias de telessaúde com um médico, juntamente com o atendimento presencial de um enfermeiro, e refeições entregues em casa por uma organização comunitária.

O Atendimento Domiciliar pode melhorar a qualidade do atendimento e a experiência do paciente ao prestar atendimento aos pacientes no conforto de sua casa e, possivelmente, reduzir os eventos de saúde adversos evitáveis. Além disso, os stakeholders – como pagadores, estabelecimentos de saúde, grupos de médicos, prestadores de Atendimento Domiciliar, empresas de tecnologia e investidores – podem obter um valor substancial, embora os tipos de benefícios e os custos variem de acordo com o stakeholder (Quadro 2). Por exemplo, um pagador poderia se beneficiar dos custos médicos mais baixos resultantes da redução de eventos de saúde adversos evitáveis e da utilização de um local de atendimento de custo mais baixo. Também pode ser gerado valor a partir de um melhor desempenho em termos de qualidade e de uma codificação dos riscos mais precisa e clinicamente apropriada. Esse valor pode ser parcialmente compensado pelo reembolso referente aos serviços de Atendimento Domiciliar e pelo potencial de demanda induzida pelo atendimento mais conveniente. Em última análise, o valor gerado pelo Atendimento Domiciliar provavelmente dependerá das oportunidades específicas que forem buscadas e adotadas. Situações em que o atendimento pode migrar dos estabelecimentos de saúde tradicionais para o domicílio.

Situações em que o atendimento pode migrar dos estabelecimentos de saúde tradicionais para o domicílio

O Atendimento Domiciliar só pode ter sucesso se tiver a adesão dos médicos. Para descobrirmos a porcentagem dos atendimentos hoje prestados em consultório ou estabelecimento de saúde que podem ser prestados em domicílio – de maneiras clinicamente apropriadas e econômicas – para diferentes categorias de serviços até 2025, realizamos uma pesquisa com médicos que atendem predominantemente pacientes do Medicare FFS e MA⁹Pesquisa realizada no fim de 2020 com mais de 200 médicos, depois reduzidos a 70 profissionais que relataram que a maioria de seus pacientes é formada por beneficiários do Medicare FFS ou MA..⁹ Focamos no Medicare FFS e no MA porque os beneficiários expressaram desejo de Atendimento Domiciliar (na pesquisa Consumer Health Insights realizada pela McKinsey em junho de 2021, 16% dos entrevistados maiores 65 anos disseram estar mais dispostos do que antes da pandemia a receber serviços de saúde domiciliares) e alguns têm doenças que podem ser tratadas em domicílio a um custo substancialmente menor¹⁰Jenny Cordina, Eric Levin e George Stein, “COVID-19 Consumer Healthcare Insights: What 2021 may hold”, McKinsey, 24 de junho de 2021. . Assim, a oportunidade de estender os serviços de Atendimento Domiciliar aos beneficiários do Medicare FFS e MA pode ser mais ampla do que para outros grupos.

A pesquisa investigou até que ponto os atendimentos de um determinado serviço podem migrar para o domicílio de maneira clinicamente apropriada e econômica. Com base nos resultados, estimamos que até $ 265 bilhões em atendimentos atualmente prestados em estabelecimentos tradicionais a beneficiários do Medicare FFS e MA (que representam até 25% do custo total dos atendimentos) podem migrar para o domicílio. Isso representa um aumento de três a quatro vezes no gasto atual em domicílio com essa população, embora ainda não esteja claro como essa mudança afetará as taxas de reembolso (Quadro 3).

Categorizamos os serviços que podem ser prestados em domicílio em três grupos:

1. Serviços com capacidades existentes que podem aumentar em escala: esses serviços incluem atenção primária, consultas ambulatoriais especializadas, atendimento de emergência e urgência, cuidados paliativos e consultas ambulatoriais de saúde mental e comportamental. Muitos desses serviços registraram um aumento do uso durante a pandemia de COVID-19¹¹“Telehealth”, 9 de julho de 2021. . Esses serviços têm o potencial de ser escalonados nos domicílios como soluções pontuais. Os resultados de nossa pesquisa indicam que cerca de 15% a 40% dos gastos adicionais do Medicare FFS e MA poderiam ser voltados a esses serviços prestados em domicílio, com o atendimento de emergência e urgência na faixa inferior, em 15% a 20%, e as consultas ambulatoriais de saúde mental e comportamental na faixa superior, em 30% a 40% (Quadro 4).
2. Serviços com capacidades existentes que podem ser combinados com uma oferta abrangente: esses serviços incluem diálise, cuidados continuados, cuidados de longo prazo e infusões. Os resultados de nossa pesquisa indicam que cerca de 15% a 40% dos gastos adicionais do Medicare FFS e MA podem ser voltados a esses serviços prestados em domicílio, com diálise, cuidados continuados e cuidados de longo prazo na faixa inferior (15% a 25%) e infusões na faixa superior (30% a 40%).
   

   As capacidades necessárias para prestar muitos desses serviços em domicílio estão disponíveis hoje: por exemplo, serviços de infusão de tratamentos intravenosos, enfermagem de cuidados continuados, terapia de reabilitação e diálise já estão sendo prestados em domicílio, mas esses serviços poderiam crescer ainda mais se as capacidades fossem reunidas em uma oferta abrangente¹²Vide Justin E. Bekelman et al., “Outpatient treatment at home for Medicare benefits during and after the COVID-19 pandemic”, JAMA, 3 de junho de 2020, Volume 324, Número 1, pp. 21–22; e Klemens B. Meyer e Daniel E. Weiner, “Home dialysis in the United States: To increase utilization, address disparities”, Kidney Medicine, março-abril de 2020, Volume 2, Número 2, pp. 95–97. .

   Para cuidados continuados, essa oferta pode incluir um enfermeiro para prestar Atendimento em Domicílio, um dispositivo remoto de monitoramento de paciente para verificar os sinais vitais do paciente e alertar os prestadores caso surja algum problema e um coordenador de atendimento para acompanhar o paciente a fim de garantir que entenda as instruções de alta e para agendar visitas de acompanhamento, além de refeições prontas a serem entregues em domicílio.

3. Serviços com algumas capacidades existentes e outras que poderiam ser desenvolvidas: esta categoria inclui um único serviço, o de cuidados agudos. Os resultados de nossa pesquisa indicam que cerca de 20% a 30% dos gastos adicionais do Medicare FFS e MA poderiam ser voltados a cuidados agudos prestados em domicílio. Alguns serviços de cuidados agudos podem ser prestados em domicílio hoje, mas outros dependem de capacidades que exigem avanços tecnológicos adicionais. O Centers for Medicare & Medicaid Services declarou que “o tratamento de mais de 60 doenças agudas diferentes, como asma, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pode ser feito de forma adequada e segura em ambiente domiciliar com protocolos adequados de tratamento e monitoramento”¹³“CMS announces comprehensive strategy to enhance hospital capacity amid COVID-19 surge”, Centers for Medicare & Medicaid Services, 25 de novembro de 2020.. No entanto, doenças mais complicadas e agudas (por exemplo, sepse grave e arritmias cardíacas instáveis) ainda não podem ser tratadas em domicílio de maneira econômica e com alta qualidade.

Fatores que podem afetar a adoção

O crescimento dos serviços de Atendimento Domiciliar pode variar de acordo com diversos fatores. Primeiramente, os stakeholders precisarão avaliar quais serviços podem ser prestados em domicílio para bem atender às necessidades físicas, comportamentais e sociais dos pacientes. Prestadores de Atendimento Domiciliar, empresas de tecnologia e investidores podem desempenhar um papel nisso ao acelerarem a inovação.

Em segundo lugar, a adoção pode depender da viabilidade econômica do Atendimento Domiciliar. Alguns estabelecimentos de saúde e grupos de médicos têm menos incentivo para prestar Atendimento Domiciliar a seus pacientes devido à possibilidade de reembolso mais baixo (ou inexistente) do atendimento, caso seja prestado em domicílio, e não em um ambiente de custo mais alto¹⁴Sarah Klein, “‘Hospital at home’ programs improve outcomes, lower costs but face resistance from providers and payers”, Commonwealth Fund, agosto-setembro de 2011.. Novas políticas de reembolso ou inovações nos pagamentos (por exemplo, paridade de pagamento de telessaúde ou acordos de pagamento baseados no valor) podem aumentar a adoção.

Em terceiro lugar, o grau de informação dos médicos e as percepções e capacidades deles podem influir. Os médicos podem se informar sobre as capacidades do Atendimento Domiciliar, analisar resultados e estudos de caso de como um atendimento de alta qualidade pode ser prestado em domicílio e receber treinamento para administrar as intervenções. Os pagadores podem desempenhar um papel importante na informação, treinamento e educação dos prestadores de serviços.

Por fim, a adoção dependerá de como os pacientes se sentem com relação ao Atendimento Domiciliar. Os pacientes podem ser informados sobre as opções de Atendimento Domiciliar e podem declarar preferência por este, em vez do atendimento em estabelecimentos de saúde. Para incentivar a adoção, os pagadores podem cobrir certos serviços, e os prestadores podem recomendar Atendimento Domiciliar aos pacientes, quando apropriado do ponto de vista clínico.

Como acelerar o crescimento

Para ajudar a acelerar a adoção dos serviços de Atendimento Domiciliar, pagadores, estabelecimentos de saúde, grupos de médicos, prestadores de Atendimento Domiciliar, empresas de tecnologia e investidores podem cogitar uma série de possíveis medidas:

Pagadores

• Desenvolver uma estratégia de Atendimento Domiciliar baseada no valor com casos de uso específicos. Isso pode incluir situações nas quais a redução dos custos médicos e o aumento das receitas superem o reembolso dos serviços e o potencial de demanda induzida.
• Redesenhar os benefícios para apoiar a prestação direta de Atendimento Domiciliar, bem como dos serviços que o viabilizam (por exemplo, monitoramento remoto, gestão do atendimento, apoio social ou ajuda no dia a dia).
• Informar, treinar e educar os prestadores com relação às tecnologias disponíveis para o Atendimento Domiciliar e aos usos e vantagens delas.
• Desenvolver uma rede de prestadores de Atendimento Domiciliar e empresas de tecnologia de alto valor, bem como de organizações comunitárias (por exemplo, bancos de alimentos), que possam apoiar o Atendimento Domiciliar.
• Ampliar as políticas de reembolso (por exemplo, reembolso do Atendimento Domiciliar em paridade com o reembolso tradicional) ou modelos de inovação em pagamentos (como compartilhamento de economias no custo total do atendimento) para incentivar os prestadores a apoiar o Atendimento Domiciliar.
• Adotar políticas de gestão da utilização (por exemplo, determinação do destino de alta apropriado dentro dos programas de transição de atendimento) para facilitar a mudança do atendimento de outros ambientes para o domicílio, quando for clinicamente apropriado.
• Utilizar a gestão do atendimento para informar os membros sobre as opções de Atendimento Domiciliar.

Estabelecimentos de saúde e grupos de médicos

• Criar uma estratégia de Atendimento Domiciliar baseada no valor com casos de uso específicos nos quais a parte econômica seja favorável e os pacientes se beneficiem de um atendimento mais acessível e de melhor qualidade.
• Desenvolver modelos clínicos de Atendimento Domiciliar para implementar com os pacientes (por exemplo, atenção primária e especializada por telessaúde, cuidados continuados em domicílio ou serviços de infusão em domicílio).
• Estabelecer parcerias com outros prestadores ou empresas de tecnologia que possam prestar Atendimento Domiciliar ou os serviços que o viabilizam (por exemplo, monitoramento remoto, gestão do atendimento, apoio social ou ajuda no dia a dia) ou desenvolver capacidades internamente.
• Fechar contratos com os pagadores para garantir que os serviços de Atendimento Domiciliar sejam reembolsados de forma economicamente viável (por exemplo, reembolso em paridade com o reembolso tradicional ou acordos de pagamento baseados no valor).
• Desenvolver analytics para identificar pacientes que se beneficiariam do Atendimento Domiciliar com base nos casos de uso (por exemplo, pacientes de alto risco com doenças crônicas que podem se beneficiar de mais apoio em domicílio para evitar uma piora).

Prestadores de Atendimento Domiciliar, empresas de tecnologia e investidores

• Desenvolver casos de negócios ou teses de investimento para Atendimento Domiciliar (por exemplo, atenção primária por telessaúde, diálise domiciliar e monitoramento remoto). Dimensionar o potencial do mercado, avaliar o panorama do mercado e entender como ele pode estar evoluindo.
• Avaliar oportunidades, sendo que os prestadores e as empresas de tecnologia avaliariam como desenvolver ou comprar capacidades ou fazer parcerias para obtê-las, enquanto os investidores identificariam ativos em potencial.
• Implementar teses, sendo que os prestadores e as empresas de tecnologia criariam novas ofertas nesses mercados, enquanto os investidores investiriam em ativos no mercado.