Del centro de salud al hogar: Cómo podría evolucionar la atención de la salud de aquí a 2025

Cuando los pacientes ingresan a un centro de salud, su objetivo principal es recuperarse y volver a sus hogares. Si bien el aumento de la carga de enfermedades y de los costos de la salud en Estados Unidos ya han provocado una fuerte expansión de los servicios de atención domiciliaria, la pandemia de COVID-19 operó como catalizador para reimaginar verdaderamente el futuro.¹

Según una encuesta con médicos que atienden predominantemente a pacientes de planes Medicare de pago por servicio (FFS) y Medicare Advantage (MA), estimamos que un volumen de hasta USD 265.000 millones en servicios de salud (equivalentes a casi el 25 por ciento de los costos totales del sistema) para beneficiarios de Medicare FFS y MA podría migrar de los centros de salud tradicionales a los hogares de aquí a 2025, sin afectar la calidad ni el acceso a las prestaciones.² Esa cifra representa un incremento de tres a cuatro veces del costo de los servicios domiciliarios en la actualidad para este segmento, aunque aún no está claro cómo afectará este cambio a los reembolsos. Además, la atención domiciliaria podría crear valor para pagadores, instituciones de salud y grupos de profesionales, prestadores de atención domiciliaria, empresas de tecnología e inversores, y tiene potencial para mejorar la experiencia de los pacientes y la calidad de atención.

Dicho esto, son varios los factores que pueden afectar la adopción de estos servicios. A continuación los describimos brevemente, junto con posibles acciones para abordarlos. También analizamos por qué los servicios de atención domiciliaria están expandiéndose, cómo pueden crear valor para los stakeholders y conducir a una atención de mejor calidad, las áreas donde los servicios podrían migrar a los hogares, así como estrategias para adoptar exitosamente un modelo de atención domiciliaria.

Cómo catalizó la pandemia de COVID- 19 la atención en el hogar

Una variedad de factores relacionados con la pandemia crearon una oportunidad para repensar la atención de salud en el hogar. Estos factores incluyen los siguientes:

Crecimiento de la atención virtual: En febrero de 2021, el uso de servicios de telesalud fue 38 veces superior a los niveles pre- pandemia. Pese a que el futuro de la paridad de reembolso para la telemedicina aún no está claro, pagadores y proveedores están ante una oportunidad para responder a las nuevas necesidades de los consumidores. Alrededor del 40 por ciento de los usuarios consultados afirmaron que prevén continuar usando servicios de telesalud en el futuro. Esto representa un fuerte aumento con relación al 11 por ciento de los usuarios que los utilizaban antes de la pandemia.
Más pacientes con necesidades de atención post-internación y de largo plazo pueden estar analizando sus alternativas: Con el envejecimiento de los “baby boomers” y el impacto remanente de la crisis del COVID-19, un número creciente de pacientes y familias está considerando otras opciones para los cuidados post-intensivos y la atención de largo plazo. Idealmente, los individuos elegibles recibirán atención en el ámbito más apropiado, ya sea en el hogar o en un centro de rehabilitación, residencia asistencial, centro de enfermería especializada (SNF) o de cuidados prolongados. Una combinación de monitoreo a distancia, telesalud, servicios de apoyo social y modificación del hogar pueden permitir que más pacientes reciban cierto grado de atención domiciliaria. Las teleconsultas de los programas Medicare, por ejemplo, pasaron de aproximadamente 840.000 en 2019 a 52,7 millones en 2020, según un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos de diciembre del año pasado.³
Surgimiento de nuevas tecnologías y capacidades: Las nuevas tecnologías están haciendo posible la atención domiciliaria para más personas. Los dispositivos de monitoreo remoto, por ejemplo, permiten a los prestadores hacer seguimiento de los avances de los pacientes a distancia y recibir alertas en caso de problemas. En una encuesta de abril de 2021, más de uno de cada cinco líderes del sector declaró que su práctica ofrecía monitoreo remoto de pacientes.⁴ La pandemia aceleró el uso de estas herramientas. Por ejemplo, Mayo Clinic empleó monitoreo a distancia para el manejo ambulatorio de pacientes con COVID-19 y pudo comprobar su efectividad, con tasas de aceptación del 78,9 por ciento; otras métricas incluyeron tasas de visita a emergencias y de hospitalización dentro de los 30 días del alta de 11,4 y 9,4 por ciento, respectivamente, y de mortalidad en el mismo plazo de 0,4 por ciento.⁵
Aumento de inversiones en el mercado de salud digital: El financiamiento de capital de riesgo destinado a compañías de salud digital alcanzó la cifra récord de USD 29.100 millones en 2021. En comparación, las inversiones en 2020 y 2019 fueron de USD 14.900 y 8.200 millones, respectivamente.⁶

La atención domiciliaria puede ofrecer más valor y mejor calidad de atención

Mientras Estados Unidos continúa enfrentando la crisis del COVID-19, los diferentes actores están explorando maneras de proveer atención de mayor calidad, en particular para los adultos mayores. La respuesta puede estar en la atención domiciliaria, con ejemplos que incluyen teleconsultas de atención primaria, auto-administración domiciliaria de diálisis y servicios de enfermería especializados en el hogar con monitoreo remoto de pacientes y apoyo en las actividades de la vida diaria. Estas intervenciones pueden estar dirigidas a diferentes arquetipos de usuarios (por ejemplo, pacientes de alto riesgo con enfermedades crónicas o personas saludables y de bajo riesgo) a lo largo del recorrido del paciente (por ejemplo, diagnóstico, tratamiento y alta o autocuidado) en forma de soluciones puntuales o como parte de una oferta integral.

Para examinar el impacto presente y futuro de este tipo de servicios, hemos creado recorridos hipotéticos de atención en el hogar para varios arquetipos de pacientes (Gráfico 1). Por ejemplo, analicemos el caso de Bernadette, de 75 años y con enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes. Vive con su esposo, tiene movilidad limitada y problemas para acceder a alimentos saludables. Bajo un modelo de atención tradicional podría ser admitida en un hospital por un ataque cardíaco y luego ser derivada a una institución de cuidados especializados para garantizar que cumpla su tratamiento en forma segura. Con un modelo de atención domiciliaria, Bernadette sería evaluada por un médico y enviada a su casa, donde tendría a disposición un enfermero o enfermera responsable por su atención, monitoreo remoto, teleconsultas diarias con un médico combinadas con la asistencia presencial del enfermero, y comidas entregadas a domicilio por una organización comunitaria local.

La atención domiciliaria podría mejorar la calidad y la experiencia del cliente al proveer los servicios de salud necesarios en la comodidad del hogar y al mismo tiempo reducir posibles complicaciones prevenibles. Adicionalmente, los jugadores del sector – pagadores, centros de salud y grupos de profesionales, prestadores de atención domiciliaria, empresas de tecnología e inversores – estarían en condiciones de capturar valor significativo, si bien los tipos de beneficios y los costos dependerán de cada categoría (Gráfico 2). Por ejemplo, un pagador se beneficiaría con la disminución de los costos médicos resultante de la reducción de efectos adversos prevenibles y del uso de un ámbito de atención menos costoso. El valor también podría provenir de un mejor desempeño en calidad y de una codificación del riesgo más precisa y clínicamente adecuada. Este valor puede ser neutralizado parcialmente por menores reembolsos de los servicios domiciliarios y el potencial de demanda inducida por una atención más conveniente. En última instancia, el valor de la atención domiciliaria dependerá probablemente del tipo de oportunidades perseguidas e implementadas.

Casos en que la atención podría migrar de los centros tradicionales a los hogares

La atención domiciliaria no tiene chances de éxito sin la aprobación de los médicos. Para entender el porcentaje de la atención que se brinda en un consultorio o centro de salud en la actualidad y que podría trasladarse a los hogares – en formas clínicamente apropiadas y económicas – para las diferentes categorías de servicios de aquí a 2025, llevamos a cabo una encuesta con médicos que atienden principalmente pacientes de los programas FFS y MA de Medicare.⁷ Pusimos el acento en estos programas debido a que sus beneficiarios manifestaron interés en la atención en el hogar (la encuesta de Insights de Salud de McKinsey de junio de 2021 reveló que el 16 por ciento de las personas de 65 y más años de edad están mejor predispuestas a recibir atención en sus hogares que antes de la pandemia), y algunas de ellas presentan enfermedades susceptibles de tratamiento domiciliario a menor costo. Como resultado, la oportunidad para expandir los servicios a domicilio para los beneficiarios de programas FFS y MA de Medicare podría ser mayor que para los demás grupos.

La encuesta analizó la medida en que la prestación de un servicio determinado podría migrar a los hogares de manera económica y clínicamente adecuada. Sobre la base de los resultados, estimamos que servicios por un valor cercano a los USD 265.000 millones y que actualmente se prestan en centros tradicionales para beneficiarios de los programas FFS y MA de Medicare (que representan hasta el 25 por ciento del costo total de atención) podrían migrar a los hogares. Esto equivale a un aumento de tres a cuatro veces del gasto en atención domiciliaria para esta población, aunque aún no está claro cómo este cambio podría impactar en las tasas de reembolso (Gráfico 3).

Categorizamos los servicios a prestar en el hogar en tres grupos:

Servicios con capacidades existentes que podrían aumentar en escala:Esta categoría comprende atención primaria, consultas externas a especialistas, visitas a departamentos de urgencias y emergencias, cuidados paliativos y consultas externas de salud mental y del comportamiento. Muchos de estos servicios han experimentado un aumento en su uso durante la pandemia de COVID-19⁸, y tienen potencial para escalar como soluciones puntuales. Los resultados de nuestra encuesta indican que del 15 al 40 por ciento del costo adicional para los programas FFS y MA de Medicare por estos servicios podría ocurrir en los hogares, con los departamentos de urgencias y emergencias en el rango más bajo (15 a 20 por ciento) y las consultas externas de salud mental y del comportamiento en el otro extremo, con un 30 a 40 por ciento (Gráfico 4).
Servicios con capacidades existentes susceptibles de combinarse en una oferta integral: Estas prestaciones incluyen diálisis, rehabilitación post-internación (PAC), cuidados prolongados (LTC) y administración de infusiones. Nuestra encuesta sugiere que alrededor del 15 al 40 por ciento del gasto adicional de los programas Medicare FFS y MA en estos servicios podría trasladarse a los hogares, con las primeras tres prácticas mencionadas en el rango del 15 al 25 por ciento y las infusiones en el nivel más alto (30-40 por ciento).

Las capacidades requeridas para prestar muchos de estos servicios a domicilio ya están al alcance de los proveedores: por ejemplo, los servicios de infusión de terapias intravenosas, cuidados y terapias de rehabilitación post-internación y de diálisis ya son en muchos casos suministrados en el hogar, pero podrían crecer aún más si estas capacidades se combinaran en una oferta integral.⁹

Para PAC, una propuesta de este tipo podría incluir una enfermera o enfermero encargado de la atención domiciliaria, un dispositivo de monitoreo a distancia para controlar las señales vitales del paciente y eventualmente notificar al proveedor si hubiera algún problema, un coordinador para hacer seguimiento y comprobar que el paciente comprenda las instrucciones y para programar nuevas consultas, y comidas preparadas entregadas a domicilio.
Servicios con algunas capacidades existentes y otras que podrían desarrollarse: Esta categoría incluye un único servicio: cuidados intensivos. Según nuestra encuesta, entre un 20 y un 30 por ciento del gasto de los programas Medicare FFS y MA para cuidados intensivos podría trasladarse a los hogares. Algunos servicios de cuidados intensivos ya pueden brindarse en el hogar, pero otros demandan capacidades que exigen desarrollo tecnológico adicional. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han manifestado que “más de 60 enfermedades agudas, entre ellas asma, insuficiencia cardíaca, neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden ser atendidas de manera adecuada y segura en ámbitos domiciliarios si se establecen protocolos de monitoreo y tratamiento apropiados.”¹⁰ Sin embargo, enfermedades más graves o complejas, como sepsis grave o arritmia cardíaca inestable, aún no son susceptibles de tratamiento en el hogar en forma económica y con calidad suficiente.

Factores que pueden incidir en la adopción

La expansión de los servicios de atención domiciliaria puede variar en función de un conjunto de factores. En primer lugar, todos los actores tendrán que evaluar qué servicios prestar en el hogar para tratar de manera efectiva las necesidades físicas, sociales y del comportamiento de los pacientes. En este sentido, los proveedores de atención médica domiciliaria, las empresas de tecnología y los inversores pueden tener un papel clave acelerando la innovación.

Segundo, la adopción puede depender de la viabilidad económica de la atención domiciliaria. Algunos centros de salud y grupos de profesionales han tenido menos incentivos para implementar atención domiciliaria para sus pacientes debido a la posibilidad de obtener menores reembolsos (o directamente no recibirlos) si la atención es brindada en un domicilio en lugar de un establecimiento tradicional.¹¹ Las nuevas políticas de reembolso o innovaciones en pagos (por ejemplo, paridad en los pagos de telesalud o contraprestación en base al valor) podrían elevar la adopción.

Tercero, la concientización, las percepciones y las capacidades de los profesionales pueden ser factores adicionales. Los médicos pueden aprender sobre los beneficios de la atención domiciliaria, analizar casos de estudio y resultados sobre cómo brindar atención de calidad en el hogar, y recibir capacitación para administrar las intervenciones. Los pagadores pueden desempeñar un importante papel propiciando la concientización y ofreciendo entrenamiento y educación a los proveedores.

Por último, la adopción dependerá de la percepción de los usuarios sobre la atención en el hogar. Los pacientes pueden ser informados sobre las opciones disponibles, y expresar una preferencia por ellas en oposición a los centros de salud. Para estimular la adopción, los pagadores podrían cubrir determinados servicios y los prestadores recomendar la atención domiciliaria en los casos que la situación clínica lo permita.

Cómo acelerar el crecimiento

Para acelerar la adopción de los servicios de atención domiciliaria, todos los participantes del sector (pagadores, centros de salud y grupos de profesionales, proveedores, empresas de TI e inversores) pueden considerar una variedad de acciones posibles:

Pagadores

Diseñar una estrategia de atención en el hogar basada en el valor con casos de uso específicos. Esto puede incluir situaciones donde los menores costos médicos y los mayores ingresos compensen la merma en los reembolsos y la posible demanda inducida.
Rediseñar los beneficios para promover la atención directa en el hogar, y también los servicios auxiliares como monitoreo a distancia, coordinación de la atención, apoyo social o asistencia en la vida diaria.
Crear conciencia y proveer entrenamiento y educación a los prestadores sobre las tecnologías disponibles para atención domiciliaria, así como sus usos y beneficios.
Desarrollar una red de proveedores y empresas de tecnología de alto valor, y también organizaciones comunitarias (como bancos de alimentos), que den apoyo a la atención en el hogar.
Expandir las políticas de reembolso(por ejemplo, reintegro de gastos por atención domiciliaria a la par de los reembolsos tradicionales) o modelos de pago innovadores (como ahorros compartidos en el costo total de la salud) para estimular a los proveedores a utilizar la atención domiciliaria.
Adopt utilization-management policies (por ejemplo, reintegro de gastos por atención domiciliaria a la par de los reembolsos tradicionales) o modelos de pago innovadores (como ahorros compartidos en el costo total de la salud) para estimular a los proveedores a utilizar la atención domiciliaria.
Adoptar políticas de gestión del uso (como determinación del destino más apropiado luego del alta médica en el marco de programas de transición de la atención) para facilitar la migración de los servicios hacia el hogar desde otros ámbitos cuando resulte clínicamente adecuado.
Apalancar la coordinación de la atención para crear conciencia sobre las opciones de atención domiciliaria entre los beneficiarios.

Centros de salud y grupos de profesionales

Diseñar una estrategia de atención domiciliaria basada en el valor que incluya casos de uso específicos con una ecuación económica favorable y donde los pacientes reciban una atención más accesible y de mejor calidad.
Desarrollar modelos clínicos de atención a domicilio para implementar con pacientes (por ejemplo, teleconsulta para atención primaria y especializada, cuidados intensivos o servicios de infusión en el hogar).
Formar alianzas con otros proveedores o empresas de tecnología que ofrezcan servicios de atención domiciliaria o auxiliares como monitoreo remoto, coordinación de la atención, apoyo social o asistencia en la vida diaria, o construir esas capacidades internamente.
Celebrar contratos con pagadores para garantizar que los servicios a domicilio sean reembolsados en forma adecuada (económicamente viable) por ejemplo, reembolso a la par de los pagos por servicios tradicionales o basados en el valor.
Desarrollar análisis para identificar pacientes que pudieran beneficiarse con la atención domiciliaria en base a los casos de uso (por ejemplo, personas de alto riesgo con enfermedades crónicas que podrían prevenir el agravamiento de sus cuadros recibiendo atención domiciliaria).

Proveedores de servicios de atención en el hogar, empresas de tecnología e inversores

Desarrollar business cases o hipótesis de inversión para atención domiciliaria, (como atención primaria virtual, diálisis domiciliaria y monitoreo a distancia). Estimar el potencial de negocios, evaluar el escenario y analizar cómo podría evolucionar el mercado.
Evaluar oportunidades, haciendo que prestadores y compañías de TI analicen cómo construir capacidades, adquirirlas o asociarse para desarrollarlas y que los inversores identifiquen potenciales activos.
Implementar hipótesis, con proveedores y compañías de tecnología creando nuevas ofertas en esos mercados e inversiones en activos.

La pandemia de COVID-19 ha actuado como catalizador para reimaginar radicalmente la atención de salud en el hogar de manera de mejorar la calidad de los servicios y la experiencia de los pacientes, y al mismo tiempo crear valor para pagadores, centros de salud y grupos de profesionales, proveedores de salud, empresas de tecnología e inversores. En última instancia, el valor a capturar dependerá de una serie de factores en manos de los diferentes actores de la industria.

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